Síndrome compartimental (síndrome de compressão do compartimento muscular)

Esta é uma daquelas situações em que o desfecho não se decide pela perícia do cirurgião, mas pelo número de horas que passaram até à operação. Dentro de um invólucro rígido de tecido conjuntivo a pressão sobe, o sangue deixa de chegar ao músculo e ao nervo e, ao fim de algumas horas, ambos morrem — e isto enquanto, por fora, o membro tem um aspeto quase normal, o pulso palpa-se e a pele está quente. É por causa dessa aparência enganadoramente tranquila que se perde tempo. Segue-se como está montada a armadilha, por que sinais é reconhecida antes dos restantes e por que motivo, havendo suspeita, não se espera pela manhã seguinte.

O que se passa dentro do invólucro muscular

Os músculos dos braços e das pernas não estão dispostos a granel, mas por grupos. Cada grupo, juntamente com o nervo e os vasos que passam ao lado, está embalado numa fáscia — uma membrana densa que praticamente não estica. É a esse espaço fechado que se chama compartimento. Na perna existem quatro, no antebraço três, e há-os também na coxa, no pé, na mão e na nádega.

Enquanto o volume do conteúdo não muda, está tudo bem. Mas, se lá para dentro se derrama sangue ou se o tecido incha depois de um traumatismo, a parede não cede — em vez de esticar, responde com aumento de pressão. Os primeiros a sofrer não são as grandes artérias, mas os capilares: têm a parede mais fina e a pressão do sangue no seu interior é a mais baixa, pelo que colapsam antes de todos os outros. O sangue continua a correr pela artéria principal, mas já não entra no músculo. Daí a armadilha central: na síndrome compartimental, o pulso no pé ou no punho costuma manter-se, enquanto o tecido, ao mesmo tempo, passa fome. Esperar que o pulso desapareça é esperar pelo irreversível.

A partir daí tudo se rege pelo relógio. O nervo é o primeiro a falhar — daí a dormência e o formigueiro precoces. O músculo aguenta mais tempo, mas ao fim de cerca de seis horas de isquemia a lesão torna-se irreversível: as fibras desfazem-se, no seu lugar forma-se uma cicatriz e o membro fica retraído numa posição imóvel. É por isso que uma suspeita de síndrome compartimental se esclarece de imediato, em vez de se «vigiar a evolução».

De onde vem a forma aguda

As zonas mais atingidas são a perna e o antebraço, e quase sempre houve um acontecimento a partir do qual tudo começou.

• A fratura, sobretudo dos ossos da perna e do antebraço, é a causa mais frequente. A pressão pode subir não logo, mas ao fim de algumas horas, inclusive já depois de colocado o gesso.
• Uma ligadura ou um gesso demasiado apertados, uma tala circular. Aqui a compressão vem de fora, e a queixa «isto aperta, não sinto os dedos» não é um capricho: é o sinal para cortar o penso.
• Uma contusão forte e o esmagamento dos tecidos — uma queda, uma pancada, o peso de uma carga que caiu em cima.
• Uma hemorragia dentro do músculo. Em quem toma medicamentos que tornam o sangue mais fluido, basta para isso um traumatismo muito pequeno.
• O restabelecimento do fluxo de sangue depois de a artéria ter estado obstruída: após uma cirurgia vascular ou após um garrote colocado durante muito tempo. O sangue que volta a irromper provoca um inchaço violento.
• A compressão prolongada do membro pelo peso do próprio corpo em quem esteve inconsciente — por intoxicação, embriaguez grave ou acidente vascular cerebral.
• Uma queimadura profunda com uma crosta espessa em toda a circunferência, que aperta o membro como um punho de camisa.
• A mordedura de uma cobra venenosa, o soro que sai da veia e se acumula nos tecidos, uma infeção grave dos tecidos moles.
• Um esforço invulgarmente pesado sobre um músculo destreinado — variante rara, mas descrita.

Os sinais por causa dos quais se perdem horas

O sinal mais precoce e mais fiável é a dor desproporcionada em relação ao traumatismo. É mais forte do que aquilo que uma lesão daquelas faria esperar, vai crescendo em vez de acalmar, e os analgésicos habituais quase não lhe tocam: a pessoa precisa de doses cada vez maiores, uma vez após outra. Ao lado da dor caminha uma sensação de tensão interna, e o músculo, ao toque, fica duro como uma tábua.

O segundo sinal verifica-se com as mãos, tanto na consulta como em casa: a dor ao estirar passivamente o músculo. Se o problema estiver na perna, outra pessoa puxa lentamente os dedos do pé para cima; se estiver no antebraço, estende os dedos da mão. Na síndrome compartimental isto provoca uma dor aguda em profundidade, muito mais intensa do que seria de esperar de um movimento tão simples.

Depois juntam-se dormência, formigueiro e a sensação de picadas na mesma zona, ao passo que a fraqueza e a impossibilidade de mexer os dedos só aparecem tardiamente. A palidez, o frio e o desaparecimento do pulso são os últimos sinais de todos: quando chegam, o músculo está, em regra, já perdido.

Há que chamar de imediato o serviço de emergência, na Europa o 112, ou dirigir-se ao serviço de urgência, se:

• a dor no músculo do braço ou da perna se tornou forte, com sensação de tensão interna, e continua a aumentar, sobretudo depois de um traumatismo, de uma operação ou de uma fratura;
• o analgésico deixou de fazer efeito e é preciso cada vez mais vezes;
• o gesso ou o penso apertam e por baixo deles os dedos ficam dormentes ou azulados;
• surgiu dormência, formigueiro ou fraqueza na mão ou no pé;
• o músculo ficou duro e tenso e mexer a articulação vizinha provoca dor aguda;
• a urina escureceu até à cor de chá forte ou de cola. Isso significa que o músculo em desagregação está a lançar proteína no sangue, e essa proteína lesa os rins — a situação já não é perigosa apenas para o membro.

Enquanto se aguarda ajuda: não conduzir e não pedir a ninguém que leve a pessoa de carro, havendo possibilidade de chamar a emergência. Não levantar o membro acima do nível do coração — a manobra habitual nos inchaços aqui faz mal, porque reduz ainda mais a chegada de sangue; deve manter-se ao nível do coração. Não aplicar gelo nem apertar mais a ligadura. Se o gesso estiver a apertar, é preciso dizê-lo logo aos profissionais de saúde: o penso tem de ser cortado, não suportado até de manhã. Não comer nem beber nada, porque pode ser necessária anestesia geral. Levar consigo a lista dos medicamentos que toma, sobretudo os que tornam o sangue mais fluido.

Forma crónica: a dor que chega sempre ao mesmo quilómetro

Existe uma segunda variante, muito mais calma — a de esforço. Aparece em corredores, futebolistas e militares na instrução, e a sua marca principal é ser previsível. A dor e a sensação de tensão nas pernas (mais raramente nos antebraços, em remadores e motociclistas) surgem sempre depois da mesma distância ou do mesmo número de minutos de esforço, aumentam se a pessoa insistir e desaparecem ao fim de quinze a trinta minutos de repouso. Muitas vezes são as duas pernas ao mesmo tempo. Pode haver dormência no dorso do pé e a sensação de que o pé bate no chão de chapa durante a corrida.

Isto não é o mesmo que uma dor na perna em geral, e não é assunto para autodiagnóstico. Doem de forma parecida a inflamação do periósteo ao longo do bordo interno da tíbia, a fratura de esforço (dor num ponto único, que não passa com repouso e incomoda de noite) e o aprisionamento de um nervo. À parte fica uma causa rara mas perigosa: a compressão da artéria poplítea por um músculo ou por um ligamento — numa pessoa jovem e desportiva, o esforço faz surgir dor, dormência e arrefecimento do pé, e o desfecho pode ser a trombose da artéria. Por isso, se com o esforço o pé não só dói como fica pálido, arrefece ou perde o pulso, o caso é para levar a um cirurgião vascular, e não para trocar de sapatilhas.

A forma crónica raramente evolui para aguda, pelo que não há pressa para operar. Começa-se pelo mais simples: reduzir o volume e a intensidade, passar a atividade física sem impacto, como a bicicleta ou a natação, e trabalhar a técnica de corrida — a mudança do apoio no calcanhar para o apoio na parte média do pé baixa de forma mensurável a pressão dentro do compartimento. Ajuda também o trabalho com um fisioterapeuta sobre a elasticidade e a força. Os anti-inflamatórios aliviam pouco e, ao mesmo tempo, mascaram o quadro, pelo que não vale a pena apoiar-se neles. Se vários meses deste trabalho não derem resultado e a pessoa não estiver disposta a abandonar o seu desporto, discute-se uma operação programada — no fundo, a mesma que se faz na forma aguda, só que sem correr contra o tempo.

Como se confirma e o que se faz no bloco operatório

A síndrome compartimental aguda é, antes de tudo, um diagnóstico clínico. A decisão toma-se pela dor, pelo estiramento e pela dureza do músculo, e ninguém fica à espera de resultados de exames para começar a agir. Se o quadro não for claro, ou se a pessoa estiver inconsciente e não puder queixar-se, mede-se a pressão dentro do compartimento diretamente: introduz-se no músculo uma agulha ligada a um sensor. O valor obtido é comparado com a pressão arterial diastólica — se a diferença entre ambos descer abaixo de cerca de 30 mmHg, é um argumento a favor da operação. Faz-se ainda uma radiografia para ver a fratura e colhe-se sangue: avalia-se a enzima que sai do músculo em destruição e a função dos rins. Na forma de esforço a pressão mede-se de outra maneira — antes e depois do exercício — e recorre-se também a ressonância magnética feita em repouso e logo a seguir ao esforço.

O tratamento da forma aguda é um só: a fasciotomia. O cirurgião abre a fáscia ao comprido e a parede do compartimento deixa de comprimir o que está lá dentro. Faz-se o mais cedo possível, porque a contagem é feita em horas. A ferida em regra não se sutura logo: o inchaço tem de baixar, e por isso ao fim de um ou dois dias o doente volta ao bloco, o músculo é observado, as zonas mortas são removidas e só então a ferida se fecha — umas vezes com pontos, outras com um enxerto de pele colhido noutra parte do corpo. Seguem-se o controlo da dor, a vigilância da função renal, se tiver havido destruição muscular, e a reabilitação com um fisioterapeuta: aliviada a pressão, é preciso devolver mobilidade às articulações.

Se o tempo for perdido, o músculo é substituído por cicatriz, que retrai o membro numa posição forçada, a mão ou o pé deixam de estender, a sensibilidade não recupera por completo e, nos casos graves, chega a falar-se de amputação. É esta a razão pela qual, havendo suspeita, se opera cedo, sem esperar por uma certeza completa.

Consulta em linha

À distância cabem duas conversas. A primeira, sobre a forma de esforço: se as pernas ficam repetidamente tensas e doridas sempre à mesma distância, o médico esclarece como a dor aparece e como passa, o que aconteceu ao volume de treino e ao calçado, se há dormência, e indica que especialista procurar e que exames fazem sentido — e, já agora, exclui as situações que se disfarçam de forma de esforço. A segunda, sobre a recuperação depois de uma operação já realizada: o que esperar em termos de prazos, como cuidar da cicatriz, quando regressar à corrida e o que fazer com a dormência que ficou. A forma aguda não pertence de todo aos temas tratados à distância: perante os sinais da lista acima é preciso a emergência, e não uma consulta.

Este material tem fins informativos e não substitui a consulta médica.