Síndrome da bexiga dolorosa (cistite intersticial)

É uma dor pélvica prolongada com origem na bexiga, acompanhada de vontades de urinar frequentes e imperiosas, e tudo isto sem que haja infeção na urina. Os dois nomes designam a mesma coisa: «cistite intersticial» vem da descrição de alterações da parede da bexiga, ao passo que «síndrome da bexiga dolorosa» traduz melhor a realidade, porque na maioria das pessoas não se encontra inflamação nenhuma quando são observadas. O diagnóstico não se faz com um exame, mas por exclusão de tudo o resto, e chegar lá leva muitas vezes anos: é a parte mais dura da doença para quem vive com ela.

Como se sente

O quadro compõe-se de dor e de micção alterada, e conforme os casos pesa mais uma coisa ou a outra.

• dor ou pressão na parte baixa do abdómen, acima do púbis; nas mulheres pode irradiar para a vagina e o períneo, nos homens para o escroto, a glande e a zona entre o escroto e o ânus;
• dor que aumenta à medida que a bexiga enche e acalma logo a seguir a urinar: é o traço mais reconhecível;
• vontades súbitas difíceis de aguentar;
• urinar mais vezes do que o habitual, por vezes em pequenas quantidades e muitas vezes ao dia;
• levantar-se de noite, com o sono a ficar partido;
• dor durante ou depois das relações sexuais, nas mulheres não raro também no dia seguinte.

O sangue na urina, a dificuldade em iniciar o jato e as perdas de urina não pertencem a esta síndrome. Se existirem, são motivo para procurar outra causa e não para os arrumar dentro do diagnóstico.

A quem acontece e como evolui

Atinge qualquer idade, mas muito mais as mulheres, e em regra a partir dos trinta. Nos homens o mesmo quadro circula com frequência sob o rótulo de «prostatite crónica» e é tratado durante anos com antibióticos sem resultado.

O curso faz-se por ondas: semanas ou meses de calma alternam com crises. O empurrão costuma vir de certos alimentos e bebidas, da menstruação, do stress, da falta de sono, de longas horas sentado, da roupa apertada ou das relações sexuais. É justamente esse vaivém que torna difícil saber se um tratamento resultou ou se apenas terminou uma crise, e é por isso que o efeito se julga ao fim de dois meses e não ao fim de uma semana.

A síndrome anda muitas vezes de mãos dadas com quadros em que o sistema nervoso amplifica a perceção da dor: fibromialgia, síndrome do intestino irritável, encefalomielite miálgica (síndrome de fadiga crónica), enxaqueca. Não é coincidência nem são «os nervos»: o mecanismo comum existe mesmo, e sabê-lo altera a abordagem do tratamento.

Porque acontece

Não se encontrou uma causa única, e é mais honesto falar de várias explicações que se completam.

• Lesão da camada protetora. Por dentro, a bexiga está revestida por uma camada que mantém a urina afastada dos tecidos vivos. Se essa camada se torna permeável, os componentes da urina irritam a parede e as terminações nervosas por baixo.
• Reorganização do sistema nervoso. Os nervos que saem da bexiga e as áreas do cérebro que processam esses sinais tornam-se hipersensíveis; então até um enchimento modesto é registado como dor.
• A musculatura do pavimento pélvico. Perante a dor contrai-se, a contratura dói por si e o círculo fecha-se.
• Uma reação imunitária e inflamatória na parede da bexiga, com participação dos mastócitos.
• Infeção escondida. Numa parte das pessoas está por trás uma infeção urinária persistente que a urocultura de rotina não deteta.

Merece nota à parte a forma com as chamadas lesões de Hunner: áreas de mucosa ulcerada visíveis ao observar a bexiga por dentro. Encontram-se numa minoria, mas é uma minoria importante, porque essa forma evolui de modo mais severo e, em contrapartida, dispõe de um tratamento dirigido que não existe para as restantes.

O que é preciso excluir primeiro

As mesmas queixas são produzidas por situações que não podem passar em claro. É por isso que o diagnóstico não é entregue de imediato, e a demora justifica-se.

• Cancro da bexiga. O principal sinal de alarme é o sangue visível na urina, sobretudo em quem fuma e nas pessoas mais velhas.
• Infeção urinária, incluindo as de repetição e as de difícil deteção.
• Cálculos na bexiga e no terço inferior do ureter.
• Endometriose, nas mulheres com dor claramente ligada ao ciclo.
• Infeções sexualmente transmissíveis e doença inflamatória pélvica.
• Causas ginecológicas e intestinais de dor pélvica.

Procure o médico no próprio dia se a urina ficar rosada, vermelha ou da cor de chá forte; se a dor na parte baixa do abdómen ou na região lombar vier com febre e arrepios; se tiver vontade e não conseguir urinar de todo, porque a retenção urinária exige assistência imediata. A emergência — em Espanha, Itália, Portugal, Polónia e Ucrânia atende o número único europeu 112 — reserva-se para os quadros graves com febre alta, confusão e fraqueza marcada: é assim que se manifesta uma infeção que saiu das vias urinárias. Uma crise de dor, por mais insuportável que seja, não é assunto de emergência: o que é preciso é uma consulta.

Como se chega ao diagnóstico

Não existe exame que confirme a síndrome. O médico apoia-se no tipo de queixas e na sua duração, e os exames servem para ir afastando outras causas. Recorre-se em geral a:

• análises e urocultura e, se necessário, estudos alargados para infeção escondida;
• um diário miccional: alguns dias a registar quanto se bebe, quanto e a que horas se urina e qual a intensidade da dor. É um documento simples e surpreendentemente informativo, que vale a pena levar à consulta;
• ecografia da bexiga e dos rins, incluindo o resíduo depois de urinar;
• cistoscopia, a observação do interior da bexiga com uma câmara fina, sobretudo para excluir um tumor e para procurar lesões de Hunner;
• estudo urodinâmico, quando o quadro não é claro;
• observação ginecológica com colheitas nas mulheres e avaliação da próstata nos homens;
• tomografia computorizada ou ressonância magnética em casos selecionados.

O conjunto completo não é preciso a toda a gente. Pergunte para que serve cada exame e o que mudaria no tratamento consoante o resultado: é uma pergunta sensata e um bom médico responde-lhe sem se incomodar.

O que está nas suas mãos

As medidas do dia a dia não substituem o tratamento, mas numa parte das pessoas reduzem de forma sensível a frequência das crises, e é por aí que em geral se começa.

• Descobrir os seus alimentos desencadeantes. Não há lista de proibidos válida para todos. Os suspeitos do costume são o café e o chá, o álcool (sobretudo vinho e cerveja), as bebidas com gás, os citrinos e os sumos, o tomate, o picante, o chocolate e os adoçantes. Não corte tudo de uma vez: retire dois ou três durante um par de semanas, reintroduza-os um a um e observe. De outro modo a alimentação estreita-se a quatro pratos sem ganho nenhum.
• Beber o suficiente, ao longo do dia. Restringir líquidos de forma brusca é um erro comum: a urina concentrada irrita mais. Beber de maneira uniforme é o que melhor se tolera.
• Deixar de fumar. As substâncias do fumo são eliminadas pela urina e irritam a parede da bexiga; além disso, fumar é o principal fator de risco de cancro da bexiga.
• Trabalhar o stress e o sono. A dor alimenta a ansiedade e a ansiedade alimenta a dor. Exercícios de respiração, um banho quente, atividade física suave e um sono decente não são aqui frases feitas, mas parte do tratamento.
• Nem aguentar até ao limite nem ir por antecipação. Ambas as coisas pioram a situação: a bexiga ou se distende demais ou se habitua a volumes mínimos. O médico pode propor um treino gradual dos intervalos.
• Tratar o pavimento pélvico com cuidado. Os exercícios de reforço recomendados para as perdas de urina podem aqui ser prejudiciais: a musculatura já está em espasmo e precisa de relaxar, não de ganhar força. Disso ocupa-se um fisioterapeuta especializado em pavimento pélvico.

O que o especialista pode oferecer

Se as queixas não cedem, é preciso um urologista e, nas mulheres, um urologista ou um uroginecologista dedicado à dor pélvica. Não há um tratamento que sirva a todos; as provas que sustentam a maioria das opções são fracas e a escolha faz-se por tentativas, do simples para o complexo.

Medicamentos por via oral. Os analgésicos correntes — paracetamol e anti-inflamatórios não esteroides — rendem pouco na dor pélvica crónica e não servem para uso continuado. Dão mais os fármacos que atuam sobre a dor de origem nervosa: antidepressivos tricíclicos em doses baixas e gabapentinoides. A dose sobe aos poucos e o efeito avalia-se ao fim de algumas semanas. Quando predomina a urgência usam-se fármacos que relaxam o músculo da bexiga: anticolinérgicos e agonistas dos recetores beta-3. Caso à parte é o pentosano polissulfato de sódio, pensado para reparar a camada protetora: age devagar, não serve a toda a gente e, em uso prolongado, exige controlos oftalmológicos periódicos, porque foram descritas alterações da retina. Vale a pena perguntá-lo, se lho propuserem.

Instilações na bexiga. Através de um cateter fino introduz-se na bexiga uma solução que ali permanece algum tempo. Utilizam-se anestésicos locais, ácido hialurónico ou sulfato de condroitina para reparar o revestimento, e misturas com corticoides e heparina. As sessões repetem-se em ciclos.

Ajuda não farmacológica. Fisioterapia do pavimento pélvico orientada para o relaxamento, apoio psicológico e aprendizagem da gestão da dor crónica, estimulação elétrica nervosa transcutânea, acupuntura. Nas dores intensas encaminha-se para uma consulta da dor — não porque a dor esteja «na cabeça», mas porque ali sabem construir um plano de longo prazo.

Procedimentos e cirurgia. As lesões de Hunner são cauterizadas ou removidas durante a cistoscopia, e é o alívio mais fiável de toda a lista, ainda que com o tempo possa ser preciso repetir. A distensão da bexiga com líquido combina-se com a observação; o seu efeito é passageiro. As injeções de toxina botulínica na parede da bexiga reduzem a urgência e a dor durante alguns meses, mas por vezes dificultam o esvaziamento e obrigam a usar cateter temporariamente. A neuromodulação, um dispositivo implantado que estimula os nervos pélvicos, entra em cena quando o resto se esgotou. A remoção da bexiga discute-se em casos excecionais e em pouquíssimas pessoas: é uma operação irreversível que obriga a criar uma via nova para a urina e não garante o desaparecimento da dor.

Consulta em linha

Na consulta em linha o médico vai desmontar as suas queixas: onde dói exatamente, se a dor acompanha o enchimento da bexiga e alivia depois de urinar, quantas vezes por dia urina, o que desencadeia as crises e como tudo isso se reflete no sono, no trabalho e na vida do casal. Verificará à parte os sinais que obrigam a avaliação presencial — sangue na urina, febre, uma mudança do padrão habitual — e verá o que já foi feito: que análises se pediram, que ciclos de antibióticos tomou e com que resultado. No fim ficará claro que exames faltam, o que se pode começar já e a que especialista convém recorrer. Muitas vezes o mais valioso dessa consulta é a explicação de porque é que as análises saem limpas enquanto a dor é inteiramente real.

Este material tem fins informativos e não substitui a consulta médica.