Síndrome de DiGeorge (deleção 22q11.2)

É uma condição presente desde o nascimento em que falta um pequeno fragmento de ADN no cromossoma 22. O fragmento é minúsculo, mas guarda algumas dezenas de genes de que depende a forma como no embrião se constroem o coração, o palato, o timo e as glândulas paratiroides. Daí a enorme variedade de apresentações: um bebé nasce com uma cardiopatia grave e convulsões nos primeiros dias, outro tem apenas voz nasalada e dificuldades na escola, e um terceiro só descobre o diagnóstico aos quarenta anos, quando estudam o seu próprio filho. A mesma alteração genética, gravidades completamente diferentes, e nenhuma maneira de o prever à partida.

O que está por trás do diagnóstico

Esta condição foi acumulando nomes: síndrome de DiGeorge, síndrome velocardiofacial, síndrome de Shprintzen. Todos descrevem o mesmo achado genético e hoje prefere-se designá-lo pelo que é, deleção 22q11.2. Surge em cerca de um em cada dois a quatro mil recém-nascidos, o que faz dela uma das microdeleções mais frequentes na espécie humana.

Aparece quase sempre por acaso, durante a formação do óvulo ou do espermatozoide, e não resulta de nenhuma doença, medicamento, susto ou de algo que os pais tenham feito durante a gravidez. Em nove casos em cada dez nem o pai nem a mãe têm a deleção. No décimo, a criança herdou-a de um progenitor que pode nem sequer conhecer o seu próprio diagnóstico, porque nele tudo se ficou por uma fala pouco clara ou por uma estatura baixa.

Há um pormenor que pesa: o tamanho do fragmento em falta é praticamente igual em toda a gente, ao passo que a gravidade é completamente distinta, e isso verifica-se mesmo entre familiares da mesma casa. A história clínica de outro doente, portanto, nada diz sobre o seu filho.

De que se compõe o quadro

O conjunto completo quase ninguém o tem. O que mais se repete é o seguinte:

• cardiopatias congénitas, em cerca de metade dos casos, em geral de um tipo específico que envolve a saída dos grandes vasos do coração;
• particularidades do palato, como uma fenda escondida por baixo da mucosa ou um véu fraco, de onde vêm a voz nasalada, o leite ou a comida que voltam pelo nariz e o engasgamento durante as mamadas;
• cálcio baixo por paratiroides pouco desenvolvidas, desde tremor e formigueiro até convulsões;
• defesas enfraquecidas por um timo pequeno, com infeções dos ouvidos, da garganta e dos brônquios frequentes e arrastadas;
• atraso da fala e dificuldades de aprendizagem, défice de atenção e, com menos frequência, perturbação do espetro do autismo;
• perda de audição, quase sempre passageira, associada a otites repetidas;
• alterações renais, como um único rim ou um rim de tamanho reduzido, habitualmente descobertas numa ecografia;
• estatura baixa, desvio da coluna e conformações próprias das vértebras cervicais.

Os traços do rosto são igualmente um pouco característicos, mas o diagnóstico não assenta neles: são subtis e nota-os sobretudo quem está habituado.

O que vigiar nos primeiros meses

Uma criança com este diagnóstico não precisa de angústia, precisa de referências concretas. Recorra ao médico sem adiar se surgirem:

• abalos, tremor, espasmo das mãos, formigueiro à volta da boca e, por maioria de razão, uma convulsão: é assim que se manifesta a descida do cálcio;
• lábios azulados, suor abundante e cansaço rápido durante as mamadas, respiração acelerada, má progressão do peso: aqui olha-se para o coração;
• febre com prostração e recusa alimentar, sobretudo num lactente dos primeiros meses;
• candidíase oral que não passa, diarreia prolongada e infeções que não cedem ao tratamento habitual.

Uma convulsão, uma cor azulada, a respiração que para ou que custa visivelmente e uma sonolência estranha são motivo para chamar uma ambulância e não para esperar por uma consulta. Em Portugal e na maioria dos países europeus atende o número único 112.

Existe ainda uma variante rara e de longe a mais grave, aquela em que o timo falta por completo. Estas crianças nascem praticamente sem imunidade celular e uma infeção comum pode matá-las. Ocorre em menos de um por cento, e é exatamente por isso que a imunidade de todas as crianças com deleção confirmada é estudada o mais cedo possível: hoje esta forma trata-se com transplante de tecido tímico ou de medula óssea, e o resultado depende diretamente de se ter chegado a tempo, antes da primeira infeção grave.

Defesas: vacinas, infeções e transfusões

Na maioria o defeito imunitário é parcial e com os anos vai-se atenuando sozinho. Mesmo assim, há duas decisões que não se tomam sem um imunologista.

A primeira são as vacinas vivas atenuadas. As do sarampo, da papeira e da rubéola, a da varicela, a do rotavírus e o BCG contêm um microrganismo enfraquecido mas vivo. Perante uma falta acentuada de linfócitos T tornam-se perigosas; perante uma falta ligeira administram-se normalmente. A decisão toma-se com a análise na mão e não pelo aspeto da criança. Já as vacinas inativadas não só se podem fazer como devem fazer-se: são a proteção principal, e a vacina anual contra a gripe entra nessa lista.

A segunda são as transfusões. Enquanto a imunidade não estiver avaliada, os componentes sanguíneos têm de ser irradiados; caso contrário os linfócitos do dador podem pegar e atacar o organismo da criança. Vale a pena lembrá-lo antes de qualquer cirurgia e dizê-lo ao cirurgião e ao anestesista, a par do dado de que a criança pode ter o cálcio baixo.

Como se confirma e o que se controla depois

O diagnóstico é dado por uma análise genética ao sangue: um array cromossómico ou um teste dirigido a esta deleção em concreto. O estudo clássico dos cromossomas não a deteta, porque o fragmento é demasiado pequeno. O motivo para a pedir surge quando num recém-nascido se encontra uma cardiopatia daquele tipo, um cálcio inexplicavelmente baixo ou uma fenda do palato, e mais tarde quando o atraso da fala se junta a infeções repetidas. Durante a gravidez a suspeita pode nascer de um rastreio no sangue materno ou de uma ecografia, mas a confirmação exige o estudo do líquido amniótico ou das vilosidades coriónicas.

Confirmado o diagnóstico, a criança é estudada em todas as frentes ao mesmo tempo: ecocardiograma, cálcio e hormona paratiroideia, parâmetros imunitários no sangue, ecografia renal, avaliação da audição, observação do palato e exame da coluna. Aos pais também se propõe uma análise, porque dela depende o risco para os filhos seguintes.

A partir daí o seguimento passa a ser programado, e tem razão de ser: o cálcio é capaz de voltar a descer anos depois, a propósito de uma doença, de uma cirurgia, da puberdade ou de uma gravidez, pelo que não se mede uma vez na vida mas periodicamente e obrigatoriamente nesses momentos. Com a mesma regularidade vigiam-se a tiroide, o hemograma e a forma como a criança está a acompanhar o programa escolar.

Crescer com a síndrome e a saúde mental

Com os anos muita coisa fica mais fácil: o coração já foi operado, a terapia da fala fez o seu trabalho, o cálcio está controlado. Passa então para primeiro plano outra coisa: a aprendizagem, o comportamento e a mente.

Não é um tema delicado a contornar, é o conhecimento mais prático que existe sobre esta síndrome. Cerca de um adulto em cada quatro com deleção 22q11.2 desenvolve uma perturbação psicótica, quase sempre uma esquizofrenia; a ansiedade e a depressão são bastante mais frequentes do que entre os da mesma idade. Começa em regra na adolescência ou no início da vida adulta e quase nunca de repente: primeiro a pessoa fecha-se, deixa de dormir, abandona os estudos, torna-se desconfiada, ouve ou vê coisas que não estão lá. Pedir ajuda às primeiras mudanças deste género não é exagero: quanto mais cedo começa o tratamento, melhor resulta, e conhecer esses sinais compensa a toda a família.

Com menos frequência juntam-se doenças autoimunes: da tiroide, das articulações, ou uma descida das plaquetas. A maior parte das pessoas com esta síndrome chega à idade adulta, estuda, trabalha e vive de forma autónoma; a esperança de vida é em média um pouco menor do que o habitual, e o que mais pesa nesse número é o coração e não o resto.

Se estiver a pensar noutro filho

Aqui a questão resolve-se com uma análise. Se nenhum dos progenitores tem a deleção, a probabilidade de ela surgir no filho seguinte é inferior a um por cento. Se um deles a tem, o risco de a transmitir é de cinquenta por cento em cada gravidez, e não diminui pelo facto de o filho anterior ter nascido saudável.

Por isso as famílias que já têm um filho com este diagnóstico, ou que o conhecem num familiar, devem chegar à consulta de genética antes da gravidez e não durante. Pode falar-se de diagnóstico pré-natal e, onde esteja disponível, do estudo dos embriões antes da transferência. Sobre uma coisa avisa-se com honestidade desde o início: o teste dirá se a deleção está presente, mas não dirá com que gravidade a criança será afetada.

Consulta em linha

À distância trata-se bem justamente aquilo que costuma ficar sem resposta entre uma consulta de especialidade e a seguinte. O médico ajuda a reunir os relatórios dispersos do cardiologista, do otorrino e do geneticista num plano de seguimento compreensível, explica que análises são precisas agora e em que prazos, e esclarece a questão das vacinas vivas e o que dizer ao anestesista antes de uma cirurgia. É também o sítio para trazer as mudanças de comportamento que preocupam num adolescente e a dúvida sobre o risco numa próxima gravidez. Uma convulsão, uma cor azulada, a respiração difícil ou febre alta num lactente não se resolvem através de um ecrã: nesses casos chama-se imediatamente uma ambulância.

Este material tem fins informativos e não substitui a consulta médica.