Síndrome de dor regional complexa

A fratura consolidou, o gesso saiu e a radiografia está limpa, mas a mão dói tanto que não se deixa tocar. A pele passa de vermelha e quente a fria e azulada, os dedos estão inchados e custam a esticar, e a manga de uma camisola provoca dor a sério. Não é uma questão de «limiar de dor baixo»: em algumas pessoas o sistema nervoso não regressa ao seu funcionamento habitual depois de uma lesão, e a dor começa a viver por conta própria, separada do dano que a originou. A este quadro chama-se síndrome de dor regional complexa. É pouco frequente, costuma ser reconhecido tarde e quase tudo o que decide o desfecho acontece nos primeiros meses.

Porque é que a dor ultrapassa a lesão

O ponto de partida costuma ser uma lesão: uma fratura, uma entorse, uma pancada forte, um corte, uma queimadura, uma operação. Às vezes basta que o membro tenha passado algumas semanas imobilizado com gesso. Na maioria das pessoas tudo cicatriza como seria de esperar; em poucas, ao fim de dias ou semanas, a dor não só não cede como ocupa um território bem maior do que o ponto atingido: um dedo magoado acaba em dor de toda a mão e do antebraço.

Porque acontece justamente a essas pessoas não se sabe. Tudo indica que não falha uma peça isolada, mas vários sistemas ao mesmo tempo: os nervos do membro transmitem os sinais de outra maneira, muda o funcionamento dos vasos pequenos e das glândulas do suor, entra em ação uma inflamação local e no cérebro deforma-se a representação de onde está esse membro e do tamanho que tem. Na maioria dos doentes não se encontra lesão de nenhum nervo concreto; com menos frequência a síndrome surge depois de uma lesão nervosa documentada, e as duas variantes tratam-se da mesma forma. Não é considerada doença hereditária, atinge qualquer idade, incluindo crianças, e é mais frequente nas mulheres.

O que acontece ao braço ou à perna

O sinal principal é uma dor que não corresponde nem à gravidade da lesão nem ao tempo decorrido. É descrita como ardor, dores em facada e um doer profundo, com formigueiro e adormecimento à mistura; em regra é atingido um só membro.

Há ainda uma alteração muito própria da sensibilidade da pele. O roçar do lençol, o jato do duche ou uma corrente de ar doem, embora nada disso devesse doer; os médicos chamam-lhe alodinia. A par dela surge a hiperalgesia, em que aquilo que deveria ser apenas incómodo é sentido como dor intensa. As fases de agravamento duram de alguns dias a várias semanas e são desencadeadas por stress, frio, falta de sono e aumentos bruscos de atividade física.

Além da dor, notam-se no membro outras alterações:

• a pele muda de cor e de temperatura, ora vermelha, quente e seca, ora fria, pálida ou azulada e suada; em peles morenas e escuras a mudança de cor vê-se pior, oriente-se pela diferença de temperatura em relação ao lado são;
• aparece inchaço, as articulações ficam rígidas e o movimento custa cada vez mais;
• os pelos e as unhas crescem depressa demais ou devagar demais, e as unhas ficam quebradiças e com sulcos;
• surgem tremor, abalos e espasmos, e por vezes os dedos ficam presos numa posição anómala;
• o membro é sentido como alheio, maior ou menor do que o são;
• o sono altera-se, e não apenas por causa da dor.

Nos casos descurados, em que o braço ou a perna passam anos sem ser usados, chega-se à perda de massa muscular, ao encurtamento permanente dos tendões e a feridas que não fecham.

O que é preciso excluir sem adiar

Um membro inchado, quente e doloroso depois de uma lesão não é apenas esta síndrome. Vários quadros parecem-se com ela mas exigem cuidados em poucas horas, e são precisamente os que se perdem quando se atribui tudo a uma dor que «se está a arrastar».

Procure atendimento urgente no próprio dia se:

• a dor por baixo do gesso ou da ligadura aumenta depressa, aperta por dentro e dispara ao tentar esticar os dedos, estando estes frios, pálidos ou dormentes: a ligadura tem de sair de imediato;
• incha e aquece toda a barriga da perna ou a coxa, a pele fica esticada e há dor ao longo do trajeto de uma veia, que é como se manifesta uma trombose venosa profunda, sobretudo depois de gesso, cirurgia ou imobilidade prolongada;
• ao inchaço juntam-se falta de ar, dor no peito ao inspirar, coração acelerado ou tosse com sangue: chame o socorro;
• surge febre com arrepios, a vermelhidão alastra com um bordo nítido, sai pus de uma ferida ou desenham-se riscos vermelhos;
• uma articulação está quente, muito inchada e não permite sequer o mínimo movimento;
• o membro fica visivelmente deformado, uma zona de pele perdeu a sensibilidade ou o movimento desapareceu por completo.

Sem urgência, mas também sem deixar arrastar, vale a pena recorrer ao médico de família se uma dor constante impede a vida normal e dura mais do que seria de esperar daquela lesão. Esperar para ver se passa sozinha é o motivo mais comum para se perder a hipótese de melhorar depressa.

Como se chega ao diagnóstico

Não existe nenhuma análise nem nenhum exame de imagem que confirme a síndrome. O diagnóstico assenta no conjunto dos sinais, e não ao acaso: há uma lista internacional consensual que os agrupa em quatro rubricas, a sensibilidade, a cor e a temperatura da pele, o inchaço e a sudação, e o movimento e o aspeto do membro. Conta tanto o que a pessoa refere como o que o médico encontra com as mãos, e a observação tem de ser suave para não provocar um agravamento de vários dias.

Os exames pedem-se para excluir outras causas: análises de sangue, radiografia, ressonância se for preciso, ecografia das veias e estudo da condução nervosa. Resultados normais aqui não querem dizer que «não há nada»: querem dizer exatamente que o que se encontrou não é outra doença. Depois é preciso um especialista em dor, e a referenciação convém pedi-la logo, porque os programas de reabilitação funcionam tanto melhor quanto mais cedo começam.

Mexer-se é a base do tratamento, por estranho que pareça

O primeiro impulso é proteger o membro e não deixar ninguém tocar-lhe. É exatamente isso que piora as coisas: um braço imobilizado incha mais, as articulações endurecem, a pele fica ainda mais sensível e os músculos consomem-se. O objetivo é o contrário, devolver o membro à vida aos poucos sem provocar agravamentos que durem dias.

• Uso comum. Apoiar-se, pegar em objetos, vestir-se com a mão afetada, um pouco todos os dias e na medida em que for tolerado.
• Exercício acompanhado. Desde alongamentos simples até trabalho na piscina e com pesos leves. Importa que o fisioterapeuta conheça este quadro: um programa demasiado exigente aumenta a dor e o inchaço.
• Dessensibilização. Toca-se a pele com tecidos de textura diferente, algodão, seda, lã, toalha turca. Começa-se pelo lado são, memoriza-se a sensação e depois transfere-se para o lado doente. As primeiras semanas são desagradáveis, a seguir a sensibilidade equilibra-se.
• Trabalho sobre a imagem do membro. Distinguir direita e esquerda, imaginar movimentos e exercícios diante de um espelho que reflete a mão sã.
• Dosear a atividade, dormir e descontrair. Um pouco todos os dias em vez de tudo nos dias bons e nada nos maus; as técnicas de respiração e um sono regular reduzem os agravamentos, porque o stress é um dos seus principais gatilhos.

Os medicamentos: o que esperar deles

Não há nenhum fármaco que elimine esta síndrome. Os medicamentos servem para baixar a dor o suficiente para que a reabilitação se torne possível. Daí uma regra: se ao fim de algumas semanas um fármaco não deu resultado, suspende-se em vez de se levar a dose ao limite.

• Os analgésicos e anti-inflamatórios comuns ajudam na dor da própria lesão e dos músculos vizinhos sobrecarregados, mas pouco influem na dor de origem nervosa.
• Os antiepiléticos revelaram-se úteis na dor nervosa independentemente da epilepsia. Efeitos frequentes são sonolência, tonturas e aumento de peso; nas primeiras semanas pode haver um ligeiro aumento do risco de humor deprimido e de ideias de suicídio. Não podem ser largados de repente: retiram-se de forma gradual.
• Os antidepressivos tricíclicos não se receitam aqui por depressão, mas contra a dor nervosa; de caminho melhoram o sono, por isso tomam-se ao início da noite. Podem dar boca seca, visão turva, prisão de ventre, palpitações e dificuldade em urinar. Também se reduzem por etapas.
• Os produtos de aplicação na pele com anestésicos locais ou capsaicina atuam só na sua zona e toleram-se melhor do que os comprimidos.
• Os opioides funcionam mal nesta dor e fazem bastante estrago: náuseas, prisão de ventre, cabeça enevoada e, com uso prolongado, descida das hormonas sexuais e dependência. Ficam reservados a ciclos curtos sob vigilância do especialista.
• Os bloqueios nervosos e os fármacos que atuam sobre o osso usam-se por vezes na fase inicial, sempre por decisão de um centro especializado.

Se a dor se mantiver forte apesar de meio ano de programa cumprido com honestidade, discute-se a estimulação da medula espinal: coloca-se sob a pele um pequeno gerador e leva-se um elétrodo fino até à medula, de modo que impulsos fracos alterem a perceção da dor. Faz-se primeiro um período de ensaio só com os elétrodos e apenas se o alívio for claro se implanta o sistema completo.

Humor e sono: parte da doença, não fraqueza de carácter

Viver com dor constante é pesado, e aqui a ansiedade e o desânimo são mais a regra do que a exceção. Não é um incómodo à parte: o humor em baixo estraga o sono, tira a vontade de fazer os exercícios e a reabilitação para, por isso a parte psicológica trata-se em pé de igualdade com a física. Ajuda a terapia cognitivo-comportamental, não por convencer alguém de que a dor não existe, mas por desmontar como os pensamentos, o medo do movimento e o comportamento se reforçam uns aos outros; muitas vezes decorre em pequenos grupos a par das sessões de reabilitação.

Se surgirem pensamentos de se magoar ou de acabar com a vida, peça ajuda no próprio dia, ao médico, a um serviço de urgência de saúde mental ou ao socorro. Nesta situação não se espera por uma marcação programada.

Como evolui com o tempo

O prognóstico é melhor do que parece no auge da doença: na maioria, no primeiro ano ou nos dois primeiros, a dor e as alterações visíveis vão recuando e o membro volta a funcionar, ainda que nem sempre por inteiro. Numa minoria a dor dura anos, e por enquanto não há maneira de saber de antemão quem ficará nesse grupo. O que conta com certeza é o tempo que demora a começar o tratamento e o facto de a pessoa continuar a mexer-se.

Um agravamento depois de um esforço, de uma constipação ou de uma semana difícil não significa que tudo tenha voltado ao princípio: é um recuo temporário, ao fim do qual se retoma o ritmo anterior de exercícios em vez de os abandonar, e o que funciona pior é uma pausa de meses. Se a dor mudar de carácter, aparecer um sintoma novo ou as alterações passarem para o outro membro, é altura de ser observado de novo e não de atribuir tudo ao diagnóstico já conhecido.

Consulta em linha

À distância resolve-se bem justamente aquilo que costuma ficar adiado. O médico pergunta como correu a recuperação depois da lesão, cruza as características da dor com os prazos, pede para mostrar os dois membros diante da câmara, explica que exames são precisos para excluir outras causas e a que especialista pedir referenciação. Em linha faz também sentido discutir a tolerância aos medicamentos, a forma de os suspender, o plano para regressar ao esforço e o que fazer durante um agravamento. Os sinais urgentes da lista anterior não se avaliam através de um ecrã: com esses vai-se ao médico presencialmente ou chama-se o socorro.

Este material tem fins informativos e não substitui a consulta médica.