Síndrome de hipermobilidade articular

A hipermobilidade é a capacidade das articulações de irem além da amplitude habitual. Por si só não é uma doença: uma parte apreciável das pessoas tem articulações muito laxas, sobretudo crianças, adolescentes e mulheres, e à maioria isso não incomoda, ao passo que a ginastas, bailarinos e músicos até dá jeito. Fala-se de síndrome quando à flexibilidade se juntam queixas — dor, cansaço, articulações que cedem. A distinção é importante, porque a flexibilidade não se trata, mas sobre as queixas é possível agir, e bastante, ainda que o caminho não costume ser aquele que se espera da medicina.

Ser flexível não é ter a síndrome

A amplitude articular avalia-se com um conjunto curto de manobras conhecido como escala de Beighton. Observa-se se o dedo mindinho dobra para trás além do ângulo reto, se o polegar chega a tocar o antebraço, se os cotovelos e os joelhos se estendem para lá da linha reta e se, inclinando-se para a frente com as pernas esticadas, as palmas assentam no chão. Cada sinal conta-se dos dois lados e da soma resulta uma pontuação.

A pontuação por si só não é um diagnóstico, e o seu limiar depende da idade e do sexo: nas crianças as articulações são mais laxas e com os anos a amplitude diminui, pelo que o mesmo número significa coisas diferentes numa criança e numa pessoa idosa. Além disso, a escala olha apenas para mãos, cotovelos, joelhos e coluna: se as articulações flexíveis forem os ombros, a mandíbula ou os pés e as enumeradas estiverem normais, a pontuação sairá baixa apesar de uma hipermobilidade evidente. Por isso o médico cruza sempre as manobras com as queixas em vez de se guiar por um só número.

De que se queixam

O quadro não é feito de um único sintoma, e metade dele não costuma ser associada às articulações:

• dor nas articulações e nos músculos ao fim do dia e no dia seguinte ao esforço, mais nos joelhos, dedos, ombros e zona lombar; nas crianças são as clássicas «pernas que doem à noite»;
• cansaço que o descanso não resolve: para segurar uma articulação laxa os músculos trabalham mais do que o normal, e isso paga-se;
• entorses frequentes, tornozelos que viram, subluxações e luxações, por vezes por nada — o ombro que sai ao alcançar algo numa prateleira;
• falta de jeito e má perceção da posição do corpo: as articulações enviam ao cérebro um sinal difuso, daí a insegurança em piso irregular e no escuro;
• pele fina, macia e elástica, nódoas negras com facilidade, estrias, cicatrizes finas depois dos cortes;
• pé plano e tornozelo que cede para dentro, dor na planta depois de caminhar muito;
• em parte das pessoas, tonturas e palpitações ao levantar-se depressa, tendência para obstipação, distensão abdominal e refluxo, perdas de urina ao tossir e ao rir;
• ansiedade, mais frequente nas pessoas hipermóveis do que na média e capaz de agravar bastante a dor.

Nada disto é obrigatório nem surge tudo ao mesmo tempo. Muita gente com hipermobilidade evidente não tem sintoma nenhum e descobre-a por acaso.

De onde vem a laxidez articular

A resistência dos ligamentos e da cápsula articular vem do colagénio, a proteína de que é feito o tecido conjuntivo. As particularidades da sua estrutura e do modo como se organiza em fibras tornam o tecido um pouco mais complacente, e a articulação fica presa com menos firmeza. É um traço congénito e hereditário, pelo que numa família há normalmente vários hipermóveis: se uma criança tem dedos de borracha, quase sempre se encontra o mesmo num dos pais.

Os nomes foram mudando, e convém sabê-lo para não haver confusão entre documentos antigos e recentes. Aquilo a que antes se chamava síndrome de hipermobilidade articular ou síndrome de hipermobilidade benigna hoje é entendido como um espectro: hipermobilidade sem sintomas, perturbações do espectro da hipermobilidade e síndrome de Ehlers-Danlos do tipo hipermóvel. As fronteiras entre elas são convencionais e o tratamento é no essencial o mesmo, por isso a mudança de etiqueta não altera nada na sua vida.

Quando por trás da flexibilidade está algo mais sério

Existem doenças hereditárias raras do tecido conjuntivo em que a hipermobilidade é apenas a parte visível, enquanto o que importa acontece nos vasos, no coração e nos olhos. É importante não as deixar passar, porque aqui a vigilância salva vidas. Estes sinais devem ser mostrados ao médico sem esperar que algo comece a doer.

• Síndrome de Marfan: estatura alta com braços, pernas e dedos desproporcionadamente longos, esterno afundado ou saliente, escoliose marcada, miopia elevada ou deslocação do cristalino. O principal perigo é a dilatação da aorta, vigiada por ecocardiografia.
• Síndrome de Ehlers-Danlos do tipo vascular: pele muito fina e translúcida com as veias à vista, nódoas negras ao mínimo toque, traços faciais finos. Pode levar a rutura de artérias e de órgãos ocos, pelo que a estas pessoas se evitam certos exames e se proíbem os desportos de contacto.
• História familiar que deve alertar: morte súbita de um familiar jovem, disseção da aorta, rutura de um vaso ou do intestino, vários familiares operados a uma válvula cardíaca.

À parte disto: se uma articulação sai e não volta ao lugar, ou o membro fica dormente, pálido ou frio, a situação é urgente e exige assistência na própria hora, não no dia seguinte.

O que acontece na consulta

Não há uma análise única para a hipermobilidade. O médico pergunta pela dor, pelas luxações e pelos familiares, verifica a amplitude articular e observa a pele, os pés e a postura. A partir daí a tarefa não é confirmar a hipermobilidade, mas garantir que as queixas não vêm de outra doença: as artrites inflamatórias, as doenças reumáticas, o hipotiroidismo e algumas carências dão dor e cansaço parecidos e tratam-se de forma completamente diferente. Para isso podem ser precisas análises de sangue com os marcadores de inflamação. A radiografia na hipermobilidade normalmente não mostra nada e serve depois de uma lesão, não para o diagnóstico.

Se o quadro fizer pensar num Marfan ou no tipo vascular, o médico encaminha para um especialista em doenças hereditárias do tecido conjuntivo e pede ecocardiografia e observação oftalmológica. O trabalho de fundo, porém, não é feito pelo médico no consultório mas pelo fisioterapeuta, e é para ele que se encaminha em primeiro lugar.

O que ajuda de facto

Não há maneira de tornar os ligamentos mais resistentes, por isso todo o sentido do tratamento está em substituir por músculo o apoio que os ligamentos não dão. Funciona devagar, mas funciona, e por agora não existe medida igualmente eficaz.

• A força importa mais do que o alongamento. Às pessoas hipermóveis sai bem justamente aquilo de que não precisam, alongar; o que lhes faz falta são exercícios de força para os músculos à volta da articulação e de controlo da posição.
• Convém começar por atividade sem impactos nem solavancos: natação, bicicleta estática, caminhada, exercícios com o peso do corpo em amplitudes curtas. Aumentar aos poucos, porque um salto de um mês de uma vez acaba numa crise de dor.
• O equilíbrio e a perceção da posição do corpo treinam-se à parte; leva semanas, mas é precisamente isso que reduz o número de entorses e de cedências.
• O repouso completo piora as coisas: sem atividade os músculos enfraquecem mais depressa do que a dor acalma.
• É melhor não fazer números de hiperextensão nem sentar-se em posições em que a articulação fica pendurada nos ligamentos. O hábito de estalar as articulações também não ajuda.
• O trabalho e o estudo distribuem-se no tempo: alternar tarefas com pausas curtas tolera-se muito melhor do que várias horas do mesmo movimento.
• Calçado cómodo com bom apoio e, por conselho do podologista, palmilhas. As ortóteses e as talas servem de forma pontual, durante o esforço ou depois de uma lesão, e não o dia inteiro: usá-las sempre enfraquece o músculo.

Para a dor ajuda o calor: um banho morno, um saco de água quente. Quanto a medicamentos, fazem sentido o paracetamol e os anti-inflamatórios, incluindo os géis aplicados sobre uma articulação concreta, em ciclos curtos e não de forma contínua. Os analgésicos fortes do grupo dos opioides não são eficazes neste tipo de dor crónica e fazem mais mal do que bem. Se a dor dura meses e atrapalha a vida, o razoável não é aumentar a dose mas recorrer a um serviço dedicado à dor crónica.

Crianças, adolescentes e vida corrente

Nas crianças a hipermobilidade é mais frequente e com a idade as articulações da maioria tornam-se mais firmes, pelo que parte das queixas passa sozinha. Mas «há de lhe passar» não é motivo para não fazer nada: a criança que recusa passeios longos, fica exausta na educação física e larga depressa a escrita por cansaço da mão normalmente não é preguiçosa, simplesmente não consegue. O que ajuda não é dispensá-la do esforço mas escolhê-lo bem: natação em vez de jogos de contacto, pausas ao escrever, uma caneta cómoda, uma segunda mala em vez de uma mochila pesada num só ombro. Quem faz dança ou ginástica a sério deve discutir com o treinador e com o médico o equilíbrio entre alongamento e trabalho de força.

Aos adultos convém olhar para o posto de trabalho: altura da mesa e da cadeira, apoio para os antebraços, mudança de posição pelo menos uma vez por hora. Ajuda manter o peso dentro de limites razoáveis, porque os quilos a mais carregam joelhos e pés. A hipermobilidade não proíbe o desporto, nem a gravidez, nem as viagens; exige apenas que o esforço se prepare com antecedência em vez de se aguentar à força de vontade.

Consulta em linha

Na consulta em linha o médico esclarece o que se passa realmente: se é apenas flexibilidade excessiva ou já um conjunto de queixas de que vale a pena tratar. Pergunta pela dor, pelas luxações e pelo cansaço, percorre a história familiar e diz o essencial: se é preciso excluir outras doenças e com que análises. Analisa à parte os sinais que obrigam a recorrer à genética, a fazer uma ecocardiografia ou a ver o oftalmologista, e explica a que especialista ir primeiro. Se o diagnóstico já é conhecido, a consulta serve para rever o plano de exercícios, perceber porque não está a dar resultado, ajustar o esquema para a dor e decidir se são precisas palmilhas ou ortóteses. Palpar a articulação e medir a sua amplitude em linha não é possível; poupar alguns anos de andar às voltas e encontrar o especialista certo, isso sim.

Este material tem fins informativos e não substitui a consulta médica.