Síndrome de Patau

A síndrome de Patau é uma doença cromossómica rara em que as células do bebé têm uma terceira cópia do cromossoma 13. O outro nome, o que costuma aparecer nos relatórios, é trissomia 13. O material genético a mais perturba o desenvolvimento desde as primeiras semanas de gravidez, pelo que não falha um só órgão, mas vários ao mesmo tempo: o cérebro, a face, o coração, os rins, as mãos e os pés. A maioria destas gravidezes interrompe-se por si, e entre os bebés que nascem vivos muito poucos chegam ao primeiro ano. Surge aproximadamente num parto em cada vários milhares. É uma daquelas doenças em que os pais, desde o primeiro dia, precisam menos de exames novos e mais de uma conversa clara sobre o que se passa e sobre o que vem a seguir.

De onde vem o cromossoma a mais

Cada célula humana tem 23 pares de cromossomas: metade da mãe, metade do pai. Na síndrome de Patau existem três cromossomas 13 em vez de dois. Quase sempre é um erro casual durante a maturação do ovócito ou do espermatozoide, ou nas primeiras divisões do embrião. Os pais nada fizeram e nada poderiam ter evitado: nem a alimentação, nem os medicamentos, nem doenças anteriores, nem o estilo de vida têm relação com a trissomia 13.

Há várias formas, e da forma dependem tanto a gravidade como a conversa sobre uma gravidez futura:

• trissomia 13 completa — o cromossoma a mais está em todas as células. É a grande maioria dos casos e a evolução mais grave;
• forma por translocação — o material excedente do cromossoma 13 está ligado a outro cromossoma. As manifestações são iguais, mas aqui um dos progenitores pode ser portador saudável, o que significa que a situação pode repetir-se;
• forma em mosaico — o cromossoma a mais está apenas em parte das células. O quadro pode ser bastante mais ligeiro e estas crianças vivem mais tempo;
• trissomia parcial — está duplicado apenas um segmento do cromossoma 13. O quadro depende de qual seja esse segmento.

Com a idade da mãe aumenta a probabilidade de uma trissomia casual, tal como acontece nas síndromes de Down e de Edwards. Ainda assim, um bebé com síndrome de Patau pode nascer em qualquer idade, e a maioria nasce de mulheres jovens simplesmente porque são elas que têm mais partos.

Como se manifesta no bebé

O que distingue a trissomia 13 de muitas outras doenças é a combinação de várias malformações ao mesmo tempo. Uma fenda labial isolada ou um dedo a mais, por si sós, nada indicam.

• Cérebro. Muitas vezes os hemisférios não se separam por completo: é a holoprosencefalia. Do grau de não separação dependem os traços da face e a gravidade do quadro. Podem surgir convulsões e pausas respiratórias;
• Face. Fenda do lábio e do palato, olhos muito pequenos ou ausência do globo ocular, falha da íris, olhos muito próximos, cabeça pequena, orelhas de forma alterada, perda de audição;
• Couro cabeludo. Áreas em que a pele não se formou, um sinal característico precisamente desta síndrome;
• Coração. Encontra-se uma malformação em cerca de oito bebés em cada dez: sobretudo defeitos dos septos e canal arterial persistente;
• Abdómen e rins. Defeito da parede abdominal com parte do intestino no exterior, coberta apenas por uma membrana fina; quistos nos rins;
• Mãos e pés. Dedos suplementares, mãos cerradas em punho com os dedos sobrepostos, pé de planta convexa.

Já durante a gravidez o bebé cresce menos do que seria esperado para o tempo de gestação e nasce com baixo peso. Nos que sobrevivem, o desenvolvimento fica profundamente atrasado, sugam e engolem mal e têm pneumonias com frequência.

O que se vê durante a gravidez

O primeiro sinal de alerta não costuma ser uma análise, mas a ecografia. No fim do primeiro trimestre mede-se a translucência da nuca e, com uma análise ao sangue da mãe, calcula-se a probabilidade de três trissomias: 13, 18 e 21. As datas exatas e a composição do programa variam um pouco de país para país, mas o princípio é comum: primeiro uma estimativa de probabilidade, depois um exame que a esclareça.

Se a probabilidade for elevada, propõe-se o teste pré-natal não invasivo, uma análise ao sangue materno onde circulam fragmentos de ADN da placenta. Convém perceber aqui um ponto: continua a ser rastreio, não um diagnóstico. Na trissomia 13 este teste erra mais do que na síndrome de Down: um resultado positivo revela-se falso com alguma frequência, porque a causa pode ser um mosaicismo da placenta ou características da própria mãe. Nenhuma decisão sobre a gravidez se toma a partir do teste não invasivo.

A ecografia do segundo trimestre procura já as malformações: cérebro não dividido, fenda facial, defeitos cardíacos, dedos a mais, rins grandes e brilhantes, defeito da parede abdominal, atraso de crescimento. Vários destes achados em conjunto são um argumento forte a favor de uma doença cromossómica, mas também não constituem diagnóstico.

Com que se confirma o diagnóstico

O diagnóstico é dado unicamente pelo estudo dos cromossomas do bebé. Antes do parto, as células obtêm-se de duas maneiras: biópsia das vilosidades coriónicas, habitualmente no fim do primeiro trimestre, ou amniocentese, a colheita de líquido amniótico, a partir do segundo trimestre. Ambas se fazem com uma agulha através do abdómen sob controlo ecográfico, ambas comportam um risco pequeno de perda da gravidez, na ordem de décimas de ponto percentual, e isso deve ser explicado antecipadamente.

Com as células colhidas faz-se a análise do conjunto cromossómico, o cariótipo, e também métodos rápidos que em um ou dois dias contam cromossomas específicos. A análise cromossómica por microarrays mostra ainda duplicações e perdas parciais. É o cariótipo que responde à segunda pergunta importante: trissomia casual ou translocação.

Se o bebé já nasceu e a síndrome é suspeitada pelo aspeto, o cariótipo faz-se a partir de sangue do recém-nascido. A ecografia, o exame objetivo e as imagens, por si sós, não provam nem excluem a trissomia 13.

Com que se pode confundir

Vários outros quadros dão uma imagem parecida, e é o estudo genético que os separa:

• síndrome de Edwards (trissomia 18) — também malformações múltiplas, atraso de crescimento, mãos cerradas e pé convexo, mas sem holoprosencefalia e em geral sem dedos suplementares;
• triploidia — um conjunto triplo de todos os cromossomas, com atraso de crescimento marcado e alterações da placenta;
• síndrome de Meckel-Gruber — herdada de ambos os progenitores, junta rins quísticos, dedos a mais e encefalocelo, e por fora assemelha-se muito à trissomia 13;
• síndrome de Smith-Lemli-Opitz — uma perturbação do metabolismo do colesterol com malformações e dedos dos pés fundidos;
• holoprosencefalia isolada sem trissomia — pode resultar de alterações de genes concretos ou de uma diabetes materna grave e mal controlada;
• rearranjos do próprio cromossoma 13 — perda ou duplicação de um segmento.

A distinção não é académica: do que se encontrar dependem o prognóstico e o risco de a situação se repetir na família.

Os primeiros dias depois do nascimento

Não existe medicamento que retire o cromossoma a mais. Os cuidados ao recém-nascido destinam-se a que não tenha dor nem sofrimento e a que possa alimentar-se: calor, analgesia, alimentação por sonda, oxigénio se for preciso, antiepiléticos se surgirem crises. O alcance de cada intervenção discute-se com os pais ponto por ponto; não se decide por eles.

Os bebés que ultrapassam as primeiras semanas ficam a ser seguidos por uma equipa de especialistas, no que toca ao coração, à visão, à audição, às convulsões e à alimentação. Operar o coração ou corrigir a fenda não tem a mesma resposta para todos: pondera-se caso a caso, pesando o que a operação traz à própria criança.

Chame uma ambulância — em Espanha, Itália, Portugal, Polónia e Ucrânia o número único é o 112 — se o bebé deixar de respirar ou respirar com pausas longas, ficar azulado, ficar mole e sem reagir, se começarem convulsões ou se recusar totalmente a alimentação e deixar de urinar. Às famílias que levam para casa um bebé assim ensina-se antecipadamente o que fazer perante uma paragem respiratória; peça essa formação se não lha tiverem proposto.

As decisões que os pais têm de tomar

Um diagnóstico feito antes do parto coloca perante uma escolha que ninguém pode fazer pela família: continuar a gravidez ou interrompê-la e, se continuar, que nível de cuidados receberá o bebé ao nascer. Os cuidados podem seguir duas direções: intensivos, dirigidos a prolongar a vida, ou paliativos, dirigidos ao conforto. Não é preciso escolher de uma vez por todas — o plano pode ser revisto.

Peça que lhe falem em concreto: o que exatamente foi encontrado, com que grau de certeza, o que se sabe do prognóstico nessa forma, que intervenções são realmente possíveis no seu hospital. Ajuda gravar a conversa ou ir acompanhada: nesse estado, metade do que é dito não fica na memória. O apoio psicológico e os grupos de pais que passaram pelo mesmo não são uma formalidade; são muitas vezes o que permite atravessar o primeiro ano, qualquer que tenha sido a decisão.

Pode repetir-se noutra gravidez?

Se o bebé tinha uma trissomia completa casual, a probabilidade de repetição é baixa, apenas um pouco acima da habitual para a sua idade, e não faz sentido estudar os pais. Se o cariótipo mostrou uma translocação, ambos os progenitores fazem a análise dos próprios cromossomas. Por vezes descobre-se que um deles é portador saudável do rearranjo; o risco de repetição é então maior e varia conforme o tipo de rearranjo, ao ponto de, em algumas variantes raras, não ser possível uma gravidez não afetada. Vale a pena estudar também os cromossomas de outros familiares de sangue.

Esta conversa cabe ao médico geneticista, e é melhor tê-la antes da gravidez seguinte e não durante: assim há tempo para falar de diagnóstico precoce e dos outros caminhos para ter um filho.

Consulta em linha

A consulta em linha presta-se bem a rever papéis, e com este diagnóstico os papéis acumulam-se. O médico lerá consigo o relatório da ecografia, o resultado do rastreio, a folha do teste não invasivo ou o cariótipo e explicará em palavras simples o que cada um diz: em que difere uma probabilidade de um diagnóstico, porque um exame não anula o outro e que forma da síndrome consta do relatório.

Em linha pode também preparar-se antecipadamente o que perguntar ao geneticista, o que implica o exame proposto e em que difere a biópsia das vilosidades coriónicas da amniocentese. Se o bebé já nasceu, o médico ajuda a perceber as prescrições, a alimentação e a que especialistas recorrer primeiro. E há um motivo à parte, perfeitamente legítimo, para marcar consulta: perguntar aquilo que não houve tempo de perguntar no hospital.

O que não se pode fazer em linha: uma ecografia, uma colheita de sangue ou de líquido amniótico e a observação do recém-nascido. E se surgirem os sinais da secção sobre urgência, não escreva uma mensagem: chame uma ambulância.

Este material tem fins informativos e não substitui a consulta médica.