Síndrome do desfiladeiro torácico

Entre a base do pescoço e a axila existe um corredor curto e apertado. Por ele saem do tórax para o braço os nervos do plexo braquial, a artéria subclávia e a veia subclávia. Quando esse corredor se estreita ainda mais, o seu conteúdo fica comprimido: o braço começa a adormecer, a cansar-se depressa, a inchar ou a arrefecer. É a síndrome do desfiladeiro torácico. Sob um único nome escondem-se três quadros diferentes, com urgências muito diferentes: um trata-se com exercícios ao longo de meses, os outros dois exigem médico no próprio dia. Por isso, a primeira coisa a esclarecer é qual dos três está em causa.

Onde falta espaço

Há três pontos apertados ao longo do trajeto, um a seguir ao outro.

• O intervalo entre os músculos escalenos anterior e médio do pescoço. Por aí passam os nervos e a artéria; a veia não.
• A fenda entre a clavícula e a primeira costela. Por ela passa tudo: nervos, artéria e veia. É o local de compressão mais frequente, e explica por que motivo as queixas pioram ao levantar o braço: a clavícula desce e recua, e a fenda fecha-se.
• O espaço por baixo do músculo pequeno peitoral, já perto do ombro. Tudo chega aqui depois de sair de debaixo da clavícula.

O corredor pode estreitar-se por uma particularidade de nascença ou por algo adquirido. Entre as congénitas, a mais citada é a costela cervical: uma costela curta a mais que nasce da sétima vértebra cervical. Existe em cerca de uma pessoa em cada cem e, na maioria, não dá qualquer queixa durante toda a vida. Há ainda bandas fibrosas, que não se veem numa radiografia, e primeiras costelas de forma pouco habitual.

As causas adquiridas são mais numerosas: uma fratura da clavícula consolidada em má posição, um traumatismo cervical em chicote, o hábito de manter a cabeça à frente e os ombros descaídos, uma mala pesada sempre no mesmo ombro, mamas volumosas com alças que marcam, escalenos muito desenvolvidos em quem respira apenas com a parte alta do tórax. Um grupo à parte é o de quem trabalha muito com os braços no ar: pintores, cabeleireiros, eletricistas, montadores, operadores de linha de montagem, e também nadadores, jogadores de voleibol, lançadores e halterofilistas.

A forma neurogénica: de longe a mais comum

Nove em cada dez casos são compressão dos nervos e não dos vasos. Sofre mais vezes a parte baixa do plexo braquial, e o quadro acaba por ser bastante reconhecível.

• Adormecimento e formigueiro no braço, sobretudo no dedo mindinho, no anelar e ao longo do bordo interno do antebraço.
• Dor surda no pescoço, por cima do ombro, na omoplata e na face interna do braço.
• O braço cansa-se e perde força depressa, os objetos escorregam dos dedos, custa segurar uma chávena ou uma escova do cabelo.
• Tudo piora nitidamente com os braços levantados: ao secar o cabelo, ao estender a roupa, ao pintar o teto, ao alcançar a prateleira de cima, ao segurar o varão no autocarro.
• À noite o adormecimento pode acordar, em especial se se dormir com o braço por cima da cabeça.
• Se o quadro dura muito tempo, os músculos da mão entre o polegar e o indicador tornam-se mais planos.

Com menos frequência é comprimida a parte alta do plexo: nesse caso doem o pescoço, um lado da cabeça e a parte da frente do tórax, e o adormecimento chega ao polegar e ao indicador. Do lado esquerdo, essa dor faz por vezes recear o coração, e isso deve ser verificado em vez de desvalorizado.

A forma neurogénica é incómoda e atrapalha o trabalho, mas não põe o braço em risco. Há tempo de sobra para investigar com calma e para meses de trabalho com um fisioterapeuta.

Quando se contam as horas

As outras duas formas são muito mais raras, mas comportam-se de outra maneira e têm de ser reconhecidas nas primeiras horas.

A forma venosa. Em poucas horas o braço incha todo, da mão ao ombro, fica azulado ou arroxeado, pesado e com sensação de tensão, e no ombro e no tórax surgem veias superficiais dilatadas. Acontece muitas vezes a uma pessoa jovem e saudável depois de um esforço intenso com os braços ou de um treino. Por trás deste quadro está uma trombose da veia subclávia: uma verdadeira trombose venosa profunda, só que no braço, e pode largar um coágulo para os pulmões. É preciso um médico no próprio dia, e não esperar até segunda-feira.

A forma arterial. É a mais rara e está quase sempre ligada a uma costela cervical ou a outra anomalia óssea. A mão está pálida e fria ao toque, com o esforço o braço enche-se logo de dor e obriga a parar, e o pulso no punho é fraco ou não se sente. Por vezes surgem pequenos pontos escuros nas polpas dos dedos: a marca de coágulos minúsculos que se soltaram.

Chame de imediato uma ambulância se:

• o braço ficou de repente branco, frio e muito doloroso, e está a perder movimento e sensibilidade;
• surgiu subitamente falta de ar, dor no peito ao inspirar, tosse com sangue ou um desmaio — é assim que se manifesta uma embolia pulmonar.

Em Espanha, Itália, Portugal, Polónia e Ucrânia funciona o número europeu único 112. Um braço inchado e azulado sem falta de ar não precisa de ambulância, mas precisa de ser observado por um médico hoje.

Com que se confunde

O diagnóstico é difícil e não é raro a pessoa já ter sido tratada por duas ou três outras coisas. A razão é simples: não existe análise nem exame de imagem que diga «sim, é isto», e os quadros parecidos são muitos.

• Hérnia discal cervical. Também dá dor no pescoço e adormecimento do braço. Distingue-se por piorar ao rodar e inclinar a cabeça, e não ao levantar os braços, e por costumar caber no território de uma só raiz nervosa.
• Síndrome do túnel cárpico. Adormecimento do polegar, do indicador e do dedo médio, que acorda de noite e alivia ao sacudir a mão. Aqui sofre o nervo mediano ao nível do punho, não o plexo.
• Compressão do nervo cubital no cotovelo. O sósia mais traiçoeiro: os dedos afetados são os mesmos, mindinho e anelar. A pista é que piora com o cotovelo dobrado, por exemplo numa chamada telefónica longa, e não com o braço no ar.
• Problemas do ombro, como uma lesão da coifa dos rotadores ou uma bursite. Aí a dor está ligada ao movimento do ombro e a um ponto concreto, e não há adormecimento.
• Fenómeno de Raynaud. Os dedos ficam brancos com o frio de forma simétrica nas duas mãos, o que não é próprio da compressão de uma só artéria subclávia.

E há algo que deve ser dito sem rodeios: a parte baixa do plexo braquial pode estar comprimida não por um músculo nem por uma costela, mas por um tumor do vértice do pulmão. Levanta essa suspeita uma dor teimosa no ombro que não deixa dormir e não muda com a posição do braço, numa pessoa fumadora, sobretudo se se juntarem uma pálpebra descaída e uma pupila pequena do mesmo lado, perda de peso ou rouquidão. É raro, mas é precisamente por isso que perante estas queixas se pede uma radiografia do tórax em vez de encaminhar logo para massagens.

Como se investiga

Começa-se pela conversa e pelo exame. O médico pergunta em que posições do braço piora, observa a postura e a posição das omoplatas, compara o perímetro e a cor dos dois braços, avalia a força e a sensibilidade e palpa os pulsos.

Existem manobras de provocação: levantam-se e abrem-se os braços e pede-se que se abram e fechem as mãos durante três minutos, para ver se as queixas se reproduzem. Um pormenor importante: o simples desaparecimento do pulso ao levantar o braço não é um diagnóstico, porque acontece em muitíssimas pessoas saudáveis. O que conta é o regresso do adormecimento e da dor habituais, e não o pulso por si só.

Depois depende do caso. A radiografia do tórax e da coluna cervical procura uma costela cervical e as sequelas de uma fratura da clavícula. O estudo da condução nervosa serve menos para confirmar a compressão do plexo do que para excluir o túnel cárpico e o cubital. A ressonância magnética do pescoço resolve a dúvida da hérnia discal. Se houver suspeita de uma forma vascular, faz-se uma ecografia com doppler dos vasos do braço, inclusive com o braço levantado, e depois, se necessário, uma angiografia por tomografia computorizada ou por ressonância.

O que ajuda na forma neurogénica

A base do tratamento não são os medicamentos nem a cirurgia, mas o trabalho com um fisioterapeuta, e é um trabalho longo: as primeiras mudanças costumam notar-se ao fim de mês e meio, um resultado claro aos três a seis meses. Desistir na segunda semana não leva a lado nenhum.

• Fortalecer os músculos que baixam e aproximam as omoplatas: devolvem a cintura escapular a uma posição em que o corredor é mais largo.
• Alongar os escalenos do pescoço e o pequeno peitoral.
• Reeducar a respiração abdominal. Respirar só com a parte alta do tórax mantém a primeira costela elevada e alimenta a compressão.
• Exercícios de deslizamento nervoso: suaves, sem dor e sem o «esticar com mais força».
• Rever o posto de trabalho: baixar a altura de trabalho, retirar os movimentos prolongados acima da cabeça, alternar tarefas, fazer pausas.

Os pormenores do dia a dia rendem aqui mais do que parece. Uma mochila em vez da mala sempre no mesmo ombro, alças largas e um soutien de sustentação bem ajustado quando as mamas são volumosas, dormir sem o braço por cima da cabeça, deixar de segurar o telemóvel encostado à orelha durante muito tempo. Analgésicos, relaxantes musculares e fármacos para a dor neuropática prescrevem-se em ciclos curtos, para tornar possíveis os exercícios, e não em vez deles. A toxina botulínica no escaleno é proposta em casos selecionados, mas as provas da sua utilidade são escassas e não vale a pena contar com ela como solução.

Quando se fala em cirurgia

Nas formas vasculares a cirurgia é discutida quase sempre e bastante depressa: primeiro resolve-se a situação aguda — na trombose com anticoagulantes, por vezes dissolvendo o coágulo — e depois retira-se a causa, ou seja, a primeira costela ou a costela cervical, para que a trombose não se repita. Na forma arterial, além da costela é frequente ser preciso reparar o troço danificado da artéria.

Na forma neurogénica a lógica é outra. Passa-se à cirurgia quando vários meses de tratamento verdadeiramente cumprido não deram resultado, o quadro é claro e as queixas atrapalham seriamente a vida. Retira-se a primeira costela e, se necessário, secciona-se o escaleno e removem-se as bandas fibrosas. Convém saber de antemão: a operação não ajuda toda a gente, o desaparecimento completo das queixas não é a regra, e entre as complicações possíveis estão a lesão dos nervos do plexo, a entrada de ar na cavidade pleural e a lesão do canal linfático. É um passo razoável, mas não o primeiro.

Consulta em linha

Falar com um médico à distância resolve aqui o essencial: arrumar a situação por grau de urgência. O médico vai perguntar o que exatamente adormece, em que posições do braço fica pior, se mudaram a cor, a temperatura ou o volume do braço, e vai pedir que mostre os dois braços à câmara para os comparar. Isso costuma bastar para perceber se se trata de uma forma neurogénica tranquila, sobre a qual se pode pensar durante semanas, ou de uma forma vascular que obriga a procurar médico hoje.

A segunda razão para consultar é não passar anos a tratar aquilo que não é. Na consulta à distância é cómodo rever em que é que o seu quadro difere do túnel cárpico e da hérnia cervical, e traçar um plano de exames com critério em vez de os pedir todos. A terceira é o acompanhamento ao longo dos meses de exercícios: ajustar a carga, rever o posto de trabalho a partir de fotografias, decidir quando é altura de falar de cirurgia.

Mas se o braço inchou e ficou azulado em poucas horas, ou está pálido, frio e doloroso, não há consulta nenhuma para esperar: é motivo para procurar ajuda imediatamente.

Este material tem fins informativos e não substitui a consulta médica.