Síndrome miasténica de Lambert-Eaton

É uma doença rara na qual fica perturbada a transmissão da ordem do nervo para o músculo. O sinal chega, mas a libertação do mensageiro químico no ponto de ligação é demasiado escassa e o músculo não se contrai com toda a força. Daí a queixa principal: uma fraqueza que começa pelas coxas, dificulta levantar-se e subir escadas e vai aumentando ao longo de semanas ou meses. Em cerca de metade das pessoas está por trás disto um tumor do pulmão, quase sempre um carcinoma de pequenas células, e a fraqueza aparece antes de o próprio tumor se tornar visível. Por isso a síndrome tem um duplo significado: é uma doença que se trata e, ao mesmo tempo, um motivo para procurar de forma dirigida outra doença.

Como começa

O início é quase sempre insidioso e, nos primeiros meses, a pessoa atribui tudo à idade ou ao cansaço. A sequência típica é esta: primeiro custa subir escadas e levantar-se de uma cadeira ou da banheira sem a ajuda dos braços; depois muda a maneira de andar, que passa a ser bamboleante; mais tarde a fraqueza chega aos ombros e aos braços.

Quase sempre há também uma segunda parte, menos evidente: uma falha do sistema nervoso autónomo, o que comanda aquilo que não obedece à vontade.

• Boca seca, muitas vezes a manifestação mais precoce e mais constante, por vezes com sabor metálico.
• Secura dos olhos.
• Tontura e escurecimento da visão ao pôr-se de pé, por queda da tensão arterial.
• Obstipação.
• Diminuição da transpiração.
• Disfunção erétil nos homens.

Menos vezes juntam-se uma ligeira queda das pálpebras, visão dupla, fala pouco clara e dificuldade em engolir. Os músculos doem e os reflexos tendinosos estão diminuídos ou não se obtêm de todo.

Há uma particularidade que quase estabelece o diagnóstico por si só: a força melhora durante pouco tempo depois do esforço. Se apertar a mão várias vezes ou contrair um músculo, no meio minuto seguinte ele trabalha melhor, e um reflexo que estava apagado volta por instantes. O médico procura este sinal de propósito, e por vezes é o próprio doente que dá por ele: «depois de me mexer um bocado, as escadas custam menos».

O que falha na transmissão do sinal

No ponto onde a terminação nervosa se aproxima do músculo há canais que deixam entrar cálcio nessa terminação. E é o cálcio que desencadeia a libertação da acetilcolina, a substância que transmite ao músculo a ordem de se contrair.

Nesta síndrome o sistema imunitário fabrica anticorpos contra esses canais de cálcio. Ficam menos canais, entra menos cálcio, liberta-se menos acetilcolina e o sinal enfraquece. O mecanismo explica também porque ajuda o aquecimento: com impulsos repetidos o cálcio tem tempo de se acumular e a transmissão restabelece-se por um curto período.

Porque é que o sistema imunitário começa a fazê-lo sabe-se apenas em parte. Na forma tumoral acontece que as células do carcinoma de pequenas células têm à superfície esses mesmos canais de cálcio; a imunidade ataca o tumor e, com ele, também as terminações nervosas saudáveis. Nas pessoas sem tumor a síndrome comporta-se como uma doença autoimune comum e associa-se mais vezes a outras: doenças da tiroide, diabetes tipo 1, vitiligo.

A ligação ao cancro do pulmão

É a parte mais importante do assunto. Em cerca de metade dos casos a síndrome revela-se paraneoplásica, isto é, causada por um tumor, e quase sempre trata-se de um carcinoma do pulmão de pequenas células. A fraqueza costuma anteceder qualquer outra manifestação do tumor em meses e, por vezes, em dois ou três anos.

O risco da forma tumoral é maior em quem fuma ou fumou, a partir dos quarenta ou cinquenta anos e naqueles em que a doença avança depressa e atinge cedo a deglutição e a fala. Numa pessoa nova não fumadora e com início lento a probabilidade de tumor é bastante menor, mas nem assim se exclui por completo.

A conclusão prática é uma só: o estudo dos pulmões é obrigatório em qualquer variante da síndrome. Faz-se em regra uma tomografia computorizada do tórax e, se for negativa, uma tomografia por emissão de positrões. E, o que mais importa, a procura não acaba aí: se não se encontrar tumor, os exames de imagem repetem-se de poucos em poucos meses durante cerca de dois anos. Não convém abdicar dessas repetições, porque são justamente elas que dão a hipótese de apanhar um cancro numa fase em que ainda pode ser tratado de forma radical.

Porque não é uma miastenia gravis

Os nomes parecem-se e os mecanismos são vizinhos, mas as doenças são diferentes e confundem-se com frequência. As diferenças notam-se logo na conversa.

• A ordem por que os músculos são atingidos. A miastenia gravis começa habitualmente pelos olhos: a pálpebra descaída e a visão dupla são o primeiro sintoma e durante muito tempo o único. Aqui os olhos são atingidos tarde e pouco, e tudo começa pelas pernas.
• A resposta ao esforço. Na miastenia a força cai com o uso e ao fim do dia tudo está pior. Aqui um esforço curto acrescenta força durante algum tempo.
• Os reflexos. Na miastenia estão conservados; aqui estão diminuídos ou ausentes.
• As queixas autonómicas. A boca seca, a obstipação e a queda da tensão ao levantar-se não são próprias da miastenia e aqui existem quase sempre.

Dão um quadro parecido outras situações que também é preciso excluir: as miopatias inflamatórias, o envolvimento muscular por hipotiroidismo, as dores musculares provocadas pelas estatinas e a polineuropatia. O pior é quando a fraqueza e o cansaço são atribuídos a uma depressão ou a uma síndrome de fadiga crónica: isso custa, em média, meses de tempo perdido.

Como se confirma o diagnóstico

A investigação assenta em três pilares.

A análise ao sangue para anticorpos contra os canais de cálcio dependentes da voltagem confirma o diagnóstico na grande maioria dos casos. Um resultado negativo não o anula: numa parte das pessoas os anticorpos não se detetam, e então decidem os restantes dados.

A eletromiografia com estudo da condução nervosa, um exame em que o músculo é estimulado com descargas ligeiras através da pele e se regista a resposta. Procura-se um padrão característico: uma resposta inicialmente baixa que sobe de forma abrupta depois de uma contração voluntária breve do músculo ou de uma estimulação de alta frequência. É o sinal mais específico que existe e é precisamente ele que separa esta síndrome da miastenia gravis.

A procura do tumor: tomografia computorizada do tórax, tomografia por emissão de positrões quando necessário, e exames repetidos ao longo de cerca de dois anos.

Verificam-se ainda a função da tiroide e outros marcadores autoimunes, porque aqui as doenças acompanhantes não são raras.

Como se trata e o que esperar

Não existe cura completa, mas o tratamento controla bem os sintomas. As linhas são quatro.

Tratar o tumor, se tiver sido encontrado. É a prioridade: com uma quimioterapia ou uma cirurgia eficazes, a força muscular recupera muitas vezes por si, por vezes quase por completo.

Medicamentos que aumentam a libertação de acetilcolina. O principal é a amifampridina (3,4-diaminopiridina), um bloqueador dos canais de potássio que prolonga o impulso nervoso e aumenta a entrada de cálcio. Atua sobre a causa da fraqueza e costuma dar uma melhoria evidente. Por vezes junta-se-lhe a piridostigmina, que por si só ajuda pouco nesta síndrome. A dose é definida pelo neurologista e ultrapassá-la é perigoso.

Medicamentos que travam o sistema imunitário: corticoides em comprimidos e fármacos que permitem baixar gradualmente a sua dose, como a azatioprina. Indicam-se quando os medicamentos que reforçam a transmissão não bastam. Este tratamento exige análises ao sangue regulares e cuidados próprios perante as infeções.

A imunoglobulina endovenosa e a plasmaférese atuam depressa, mas de forma temporária. Usam-se na fraqueza acentuada, perante um agravamento e à espera do efeito dos outros tratamentos.

O prognóstico depende sobretudo de haver ou não tumor. Sem ele a síndrome não encurta a vida, e com um tratamento bem ajustado a maioria das pessoas mantém a autonomia, embora a resistência física fique em geral reduzida. Com um carcinoma de pequenas células é o tumor que determina o prognóstico. Há também uma observação animadora: nas pessoas com esse cancro que desenvolvem a síndrome, o tumor evolui em média de forma menos agressiva, ao que parece porque o sistema imunitário o está a combater ativamente.

Medicamentos, anestesia e sinais que exigem socorro urgente

Vale a pena que o saibam tanto o doente como os seus familiares, porque prevenir o problema é mais fácil do que resolvê-lo.

Antes de qualquer operação e de qualquer procedimento sob anestesia, informe sempre o anestesista do diagnóstico. As pessoas com esta síndrome são extremamente sensíveis aos relaxantes musculares, os fármacos que relaxam os músculos durante a anestesia. Uma dose habitual pode levar a que a respiração não retome sozinha e seja necessária ventilação mecânica prolongada. Sabendo o diagnóstico, o anestesista escolherá outra abordagem. O mesmo se aplica aos procedimentos dentários e às endoscopias sob sedação.

Agravam também a fraqueza vários medicamentos correntes: alguns antibióticos (em primeiro lugar os aminoglicosídeos, e ainda os macrólidos e as quinolonas), os preparados de magnésio, os antiarrítmicos, os betabloqueadores e os bloqueadores dos canais de cálcio. Não é uma proibição — muitos deles são receitados quando fazem falta —, mas o médico tem de conhecer o diagnóstico para pesar a decisão e avisar dos sinais de agravamento. Traga consigo um cartão ou uma nota no telemóvel com o nome da doença e a lista dos medicamentos que toma.

Chame imediatamente uma ambulância (em Espanha, Itália, Portugal, Polónia e Ucrânia pelo número europeu único 112) se surgir alguma destas coisas:

• falta de ar crescente, incapacidade de terminar uma frase numa só inspiração, necessidade de estar sentado para respirar;
• tosse fraca, sensação de não conseguir libertar as vias respiratórias;
• engasgamento, passagem de comida ou líquidos para a via aérea, impossibilidade de engolir;
• fraqueza a aumentar rapidamente em poucas horas, sobretudo durante uma infeção ou depois de uma mudança de medicação;
• fala arrastada e fraqueza dos músculos do pescoço, com a cabeça a não se aguentar.

O compromisso grave da respiração é raro nesta síndrome, mas é justamente ele que põe a vida em perigo, e numa situação dessas não se pode esperar.

Consulta em linha

Na consulta em linha o médico analisa o seu quadro de fraqueza a partir dos elementos que realmente distinguem os diagnósticos: por que músculos começou tudo, o que acontece à força depois do esforço, se há boca seca e queda da tensão ao levantar-se, e se a deglutição mudou. Só por esta descrição já se percebe a que especialista encaminhar e com que urgência, e que exames pedir em primeiro lugar. Se o diagnóstico já estiver feito, o médico ajuda-o a orientar-se no esquema de tratamento, explica que análises são precisas e com que frequência durante a imunossupressão, lembra os controlos repetidos do pulmão e os seus prazos e revê a sua medicação habitual à procura de fármacos capazes de agravar a fraqueza. À parte falar-se-á do que fazer aos primeiros sinais de agravamento e de como preparar uma cirurgia programada.

Este material tem fins informativos e não substitui a consulta médica.