Tumor cerebral maligno (cancro do cérebro)

O crânio é uma caixa fechada de volume constante, e tudo o que cresça lá dentro acaba por atrapalhar. Daí a particularidade dos tumores cerebrais: não são perigosos apenas por crescerem, mas pelo sítio onde crescem, e as primeiras queixas raramente parecem «de cancro». A pessoa não vem por perda de peso, mas por uma dor de cabeça diferente ao acordar, por uma crise convulsiva que nunca tinha tido ou porque a família diz que o feitio mudou. Vale a pena estudar estas queixas mesmo que quase sempre esteja por trás outra coisa.

Tumores primários e metástases não são a mesma coisa

O tumor primário nasce das próprias células do cérebro ou das suas membranas. Nos adultos são sobretudo gliomas, tumores das células de suporte do tecido nervoso, sendo o glioblastoma o mais agressivo; nas crianças predominam os tumores do cerebelo e da fossa posterior. As metástases são mais frequentes do que os tumores primários: chegam pelo sangue a partir do pulmão, da mama, da pele no melanoma, do rim ou do intestino, e por vezes são elas as primeiras a denunciar a doença.

A palavra «maligno» aqui não significa exatamente o mesmo que noutros órgãos. Um tumor destes infiltra-se no tecido vizinho em vez de o afastar, por isso não pode ser retirado inteiro e tende a voltar no mesmo sítio, mas quase nunca sai do crânio. Os tumores dividem-se em graus de malignidade do primeiro ao quarto. Ainda assim, um tumor benigno num sítio infeliz, junto ao tronco cerebral ou nas vias de saída do líquido, pode ser mais perigoso do que um maligno na periferia: uma palavra do relatório não chega, contam o tamanho, a localização e a velocidade de crescimento.

Como costuma começar

As queixas nascem de dois mecanismos. O primeiro é o aumento da pressão dentro do crânio. Dá uma dor de cabeça que antes não existia ou que mudou de carácter: mais forte de manhã e depois de estar muito tempo deitado, agrava com a tosse, com o esforço e ao dobrar-se para a frente, e às vezes acorda a pessoa de noite. Vai aumentando ao longo de semanas, em vez de ir e vir durante anos. Junta-se náusea, e o vómito pode surgir de repente, sem náusea antes, aliviando por pouco tempo.

O segundo mecanismo é a irritação de uma zona concreta do cérebro. Daí a primeira crise convulsiva na vida adulta: é um dos sinais de maior peso, mesmo que a crise tenha sido curta e tudo tenha passado depressa. Daí também as perturbações da visão que vão aumentando: visão turva, escurecimentos breves ao levantar-se, visão dupla, perda de parte do campo visual que ao início não se nota porque o cérebro completa a imagem. Cada um destes sintomas isolado fala muito mais vezes de enxaqueca ou de tensão alta; o que inquieta é juntarem-se vários e agravarem-se mês após mês.

Sinais que dependem do local do tumor

Pelo que mudou, suspeita-se da zona afetada ainda antes do exame de imagem. Os lobos frontais governam a iniciativa, o planeamento e o autocontrolo: aqui o tumor manifesta-se por apatia e indiferença ao que antes importava ou, pelo contrário, por uma aspereza que não é do feitio da pessoa. A família descreve-o como «ficou outra pessoa». O lobo temporal trata da linguagem, da memória e do reconhecimento: a pessoa deixa de perceber o que lhe dizem, perde palavras, tem episódios breves de sensação de já vivido ou sente um cheiro que não existe.

O lobo parietal trata da sensibilidade e da orientação no espaço: adormece metade do corpo, confundem-se a direita e a esquerda; o occipital trata da visão, e faltam as mesmas zonas do campo nos dois olhos. O cerebelo dá precisão ao movimento: a marcha torna-se insegura, a mão falha a chávena, a letra desmancha-se. No tronco cerebral até uma lesão pequena provoca visão dupla, boca ao lado, voz nasalada e engasgamento a comer. Os tumores da região da hipófise durante muito tempo não doem nem dão fraqueza, mas alteram as hormonas: as menstruações param, aparece saída de leite fora da amamentação, as mãos e os traços do rosto tornam-se mais grosseiros, começa uma sede que não se sacia. É também típica a perda do campo visual dos lados: a pessoa bate nos aros das portas e não vê o carro que vem de lado.

Quando é preciso ajuda urgente

Chame uma ambulância (nos países europeus, pelo número único 112) se:

• a crise convulsiva for a primeira da vida, durar mais de cinco minutos, se repetir sem a pessoa recuperar a consciência ou a pessoa se tiver magoado durante a crise;
• a dor de cabeça surgir de repente e atingir o máximo em segundos, o que obriga a excluir de imediato uma hemorragia;
• a pessoa perder os sentidos e não acordar, respirar com dificuldade ou a respiração se tornar irregular;
• em poucas horas aumentarem a sonolência e a confusão, sobretudo com vómitos;
• de repente ficarem fracos o braço e a perna de um lado, a face ficar descaída ou se perder a fala.

É preciso consultar o médico sem adiar se a dor de cabeça se tornou constante e não passa com os analgésicos habituais, acorda de noite ou é claramente pior nas primeiras horas depois de acordar; se a náusea dura vários dias sem causa evidente; se a visão, a marcha, a fala ou a letra vão mudando aos poucos; se as pessoas próximas notam uma alteração do feitio e da memória que a própria pessoa não vê.

O que aumenta o risco e o que não aumenta

A causa de um tumor cerebral concreto quase nunca pode ser apontada, e essa é uma resposta honesta e não uma desculpa. Só alguns fatores têm influência demonstrada: a idade, já que a maioria dos tumores malignos aparece na segunda metade da vida, embora alguns tipos sejam próprios da infância; a irradiação da cabeça no passado, por exemplo uma radioterapia por outro tumor em criança; e síndromes hereditárias raras como a neurofibromatose de tipo 1 e de tipo 2, a esclerose tuberosa, a síndrome de Li-Fraumeni e a síndrome de Lynch. A imunossupressão grave aumenta o risco de linfoma do sistema nervoso central.

Não é menos importante o que fica de fora da lista. Telemóveis, micro-ondas, linhas de alta tensão, tintas para o cabelo, um traumatismo craniano antigo e o stress foram estudados muitas vezes e não mostraram ligação aos tumores cerebrais. Também não existe prevenção direta: não há dieta nem exercício que reduzam a probabilidade de um glioma. Cabe uma ressalva: as metástases cerebrais vêm sobretudo do pulmão, e a causa mais frequente do cancro do pulmão é o tabaco, pelo que deixar de fumar reduz o risco por essa via concreta. Não convém tomar os hábitos saudáveis por uma proteção contra o tumor primário.

Como se chega ao diagnóstico

O exame principal é a ressonância magnética com contraste. Mostra a lesão, os seus limites, o edema à volta e o desvio das estruturas vizinhas, e pela forma como capta o contraste permite supor a natureza do tumor. A tomografia computorizada faz-se em urgência e quando é preciso excluir uma hemorragia: é mais rápida, mas escapam-lhe os tumores pequenos. A radiografia simples do crânio não serve para isto: mostra o osso, não o cérebro.

Na consulta o médico observa o fundo do olho, porque o edema da papila indica diretamente pressão intracraniana elevada; avalia a força, a coordenação, o campo visual e a linguagem; e pergunta como mudaram nos últimos meses o sono, o feitio e a capacidade de trabalho, algo que alguém da família descreve com mais rigor.

Se houver suspeita de metástase, procura-se o tumor de origem: imagem do tórax e do abdómen, observação da pele, estudo da mama. A resposta definitiva vem do estudo do tecido, por biópsia ou com o material retirado na cirurgia. Nele olha-se não só a estrutura das células mas também as características moleculares, das quais dependem a escolha do tratamento e o prognóstico; por isso esse relatório demora mais do que o habitual. A punção lombar nem sempre se faz: com pressão intracraniana elevada é perigosa.

Como se trata

O plano é traçado por uma equipa: neurocirurgião, oncologista, radioterapeuta, radiologista e anatomopatologista. A cirurgia costuma vir primeiro, e o seu objetivo é retirar o máximo possível sem tocar nas áreas da fala e do movimento. As intervenções junto às áreas da fala fazem-se por vezes com o doente acordado, para ir verificando a fala durante a operação. Se o tumor está num sítio onde retirá-lo seria perigoso, faz-se apenas a biópsia.

A radioterapia é aplicada do exterior, num ciclo de sessões curtas; em lesões pequenas usa-se irradiação dirigida em dose alta numa ou em poucas sessões. A quimioterapia é limitada pelo facto de nem todos os medicamentos atravessarem a barreira entre o sangue e o cérebro; usam-se sobretudo agentes alquilantes, alguns em comprimidos, por vezes ao mesmo tempo que a radioterapia. Em certos tumores com alterações moleculares específicas usam-se fármacos dirigidos.

Uma parte do tratamento não é contra o tumor mas contra os sintomas, e melhora muito o bem-estar: os corticoides reduzem o edema à volta da lesão e em poucos dias devolvem a clareza de pensamento, os antiepiléticos previnem as crises e, se o líquido não drena, coloca-se uma derivação. As doses são definidas pelo médico e depois reduzidas aos poucos: não devem ser alteradas por iniciativa própria.

A vida durante e depois do tratamento

O cansaço é a parte mais frequente e mais subestimada da recuperação. Depois da radioterapia pode ainda aumentar durante algumas semanas após o fim do ciclo e durar meses; não é sinal de que a doença esteja a voltar. Não ajuda «aguentar», ajuda distribuir as forças: um descanso curto durante o dia e alguma atividade física todos os dias. A muitos preocupa mais outra coisa: a memória, o cálculo, a rapidez de pensamento, encontrar as palavras; disso tratam o neuropsicólogo e o terapeuta da fala, e é melhor começar cedo. Se houve crises convulsivas, haverá que contar com limitações para conduzir e para trabalhar com máquinas em movimento: as regras e os prazos variam de país para país, por isso confirme-os com o seu médico.

O seguimento assenta em exames de imagem repetidos segundo um calendário, mas convém contactar logo, sem esperar pela data marcada, se voltar a dor de cabeça anterior, surgirem novas crises ou as pessoas próximas notarem alterações no comportamento. Há casos em que o tumor não pode ser curado. Isso não quer dizer ficar sem tratamento: o objetivo passa a ser travar o crescimento, controlar a dor, as crises e o edema e manter a autonomia o máximo de tempo possível. Disso trata a equipa de cuidados paliativos, e é melhor envolvê-la cedo, porque assim consegue fazer mais.

Consulta em linha

A consulta à distância presta-se bem ao primeiro passo, quando há sintomas que inquietam e não se sabe o que fazer com eles. O médico perguntará como foi mudando a dor de cabeça, a que hora do dia é pior, com o que agrava, o que aconteceu à visão, ao sono e à memória, reverá os medicamentos que toma e decidirá se é preciso um exame de imagem e com que urgência. Muitas vezes verifica-se que se trata de enxaqueca, de abuso de analgésicos ou de tensão alta, e então nenhum exame será necessário.

Em linha também se analisa bem um relatório de imagem já feito: o que significam as palavras que lá estão, em que difere um tumor primário de uma metástase, que perguntas fazer ao neurocirurgião. Se o tratamento já decorre, à distância discutem-se os efeitos secundários, o esquema de redução dos corticoides, o cansaço e o calendário de vigilância. Mas perante uma dor de cabeça súbita e intensa, uma crise convulsiva ou confusão não se espera por uma consulta em linha: aí é preciso uma ambulância.

Este material tem fins informativos e não substitui a consulta médica.