Vulvodínia (dor vulvar)
Chama-se vulvodínia à dor na vulva que dura pelo menos três meses e para a qual não se encontra causa visível: não há infeção, nem inflamação, nem doença de…
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Medicamentos habitualmente prescritos para Vulvodínia (dor vulvar)
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Chama-se vulvodínia à dor na vulva que dura pelo menos três meses e para a qual não se encontra causa visível: não há infeção, nem inflamação, nem doença de pele, nem lesão. É um diagnóstico por direito próprio, não uma forma delicada de dizer «não encontrámos nada». A dor é real, altera o sono, o trabalho, as relações e o humor, e o seu mecanismo é conhecido: as terminações nervosas da vulva tornam-se excessivamente sensíveis e enviam ao cérebro um sinal de dor em resposta a um toque comum ou mesmo sem qualquer estímulo. É assim que funcionam as outras dores neuropáticas, em que a pele parece perfeitamente saudável. A vulvodínia é bastante mais frequente do que se costuma pensar e tem tratamento, ainda que não rápido.
Como é esta dor
Na maioria das vezes é descrita como ardor, como se a pele estivesse queimada ou esfolada. Menos vezes trata-se de picada, formigueiro, latejo, sensação de repuxamento ou de espinho, «como um caco de vidro». Por fora a vulva costuma ter aspeto normal, por vezes com ligeira vermelhidão à entrada da vagina.
- A dor pode surgir só ao toque: ao colocar um tampão, durante uma observação, durante uma relação, com a costura da roupa interior ou ao andar de bicicleta. É a forma mais comum, e a zona dolorosa limita-se muitas vezes ao vestíbulo vaginal.
- Pode ser constante, sem qualquer motivo, presente todo o dia e por vezes pior ao fim da tarde.
- Pode abranger toda a vulva ou apenas um ponto, e pode ser unilateral.
- Pode irradiar para a face interna das coxas, para a zona do ânus, para o púbis ou para a uretra.
- Às vezes acompanha-se de vontade frequente de urinar, ardor no final da micção e dor ao evacuar.
- Associa-se com frequência à tensão dos músculos do pavimento pélvico: contraem-se de forma reflexa perante a dor, e isso agrava-a ainda mais.
A evolução costuma ser em ondas: semanas de relativa calma alternam com agravamentos, umas vezes sem causa clara, outras depois de stress, de uma infeção, de um ciclo de antibióticos ou de uma relação sexual «suportada».
«Está tudo bem» não quer dizer «não há nada»
É o ponto mais importante de toda a página. A ausência de alterações visíveis na vulvodínia faz parte do diagnóstico e não prova que o problema não exista. O médico observa a vulva precisamente para confirmar que a pele está íntegra, que não há inflamação e que não há infeção. Isso não é um resultado negativo: é o passo necessário depois do qual o diagnóstico é feito.
As mulheres com esta dor ouvem muitas vezes que «as análises estão bem, portanto está tudo bem», que «são os nervos», que «é preciso descontrair», que «passa depois do parto». Do início da dor até ao diagnóstico correto passam em média vários anos e vários médicos, e nesse tempo muitas chegam a concluir que inventaram a doença. Não inventaram. Dor sem lesão visível é coisa corrente em medicina: assim funcionam a enxaqueca, a fibromialgia e a nevralgia do trigémeo. A ninguém ocorre duvidar de uma enxaqueca por a cabeça parecer normal por fora.
A conclusão prática é simples: se lhe disserem que, como nada se vê, não há nada a discutir, vale a pena procurar outro profissional, um ginecologista que trabalhe com dor pélvica crónica ou um especialista em dor. E formule a queixa de forma concreta: não «sinto desconforto», mas «ardor à entrada da vagina ao toque, há mais de meio ano, que impossibilita as relações e torna difícil estar sentada».
O que se exclui em primeiro lugar
A vulvodínia é diagnosticada quando as outras causas de dor não se confirmam, por isso a primeira consulta é sobretudo a procura daquilo que pode ser tratado já. Costuma verificar-se o seguinte.
- Infeções. Candidíase, sobretudo de repetição, vaginose bacteriana, tricomoníase e herpes, incluindo as suas formas discretas, em que não há vesículas mas apenas ardor.
- Líquen escleroso e líquen plano. Doenças cutâneas da vulva que provocam comichão, ardor, fissuras e repuxamento. Veem-se na observação e têm tratamento próprio.
- Eczema e reação de contacto. História muito comum: sabonetes perfumados, géis de higiene íntima, toalhitas, pensos diários, detergente da roupa, látex e por vezes os próprios cremes antifúngicos usados durante meses.
- Atrofia depois da menopausa. A queda dos estrogénios deixa a mucosa fina, seca e facilmente lesada. O mesmo acontece durante a amamentação e com alguns medicamentos. Aqui ajudam os preparados locais com estrogénio.
- Endometriose e outras causas de dor pélvica crónica, incluindo a síndrome da bexiga dolorosa e os espasmos dolorosos do pavimento pélvico.
- Vaginismo, a contração involuntária dos músculos da entrada da vagina. Pode ser um problema em si ou a consequência de uma dor prolongada.
- Lesão ou compressão de um nervo após o parto, uma cirurgia ou um traumatismo do cóccix, e ainda um herpes zóster no passado.
Parte disto exclui-se com a observação e umas zaragatoas numa só consulta; outra parte exige tempo. O importante é que a procura não se torne infinita: se três ou quatro ciclos seguidos «contra os fungos» não mudaram nada, o problema não são os fungos.
O que acontece na consulta
O médico vai perguntar em pormenor onde dói exatamente, com que se parece a sensação, quando começou, o que a desencadeia e o que a alivia, como estão a micção, a evacuação e a vida sexual, e com que já se tratou. Ajuda chegar com um registo de uma ou duas semanas: quando a dor piorou e depois de quê.
A observação começa simplesmente por olhar para a pele. Em regra segue-se o teste da zaragatoa de algodão: tocam-se ao de leve vários pontos da vulva e pede-se que diga onde dói e quanto. Assim delimita-se a zona dolorosa, que por vezes tem apenas alguns milímetros. Colhem-se zaragatoas para excluir infeção. O exame interno faz-se com cuidado e não necessariamente da primeira vez; se a dor for intensa, pode ficar para depois. Tem o direito de pedir uma médica, de pedir que esteja mais alguém na sala e de interromper a observação a qualquer momento: dizê-lo em voz alta é um pedido razoável, não um capricho.
Como se trata
O objetivo é reduzir a sensibilidade das terminações nervosas e quebrar o círculo dor-tensão muscular-mais dor. Não há um remédio único: combinam-se em geral várias abordagens e o acerto leva meses. Convém sabê-lo desde o início, para não abandonar tudo ao fim de duas semanas.
- Tratamentos locais. Gel ou pomada com anestésico local, aplicados antes da situação que provoca dor ou à noite; emolientes em vez de sabonete; estrogénio local se houver atrofia. Existem também preparações manipuladas com fármacos para a dor neuropática.
- Medicamentos para a dor nervosa. Habitualmente antidepressivos tricíclicos e gabapentinoides. Não são prescritos por a dor ser «dos nervos» em sentido figurado, mas porque reduzem a excitabilidade das fibras nervosas. A dose sobe gradualmente e o efeito surge ao fim de algumas semanas.
- Fisioterapia do pavimento pélvico. Um dos recursos mais eficazes. O fisioterapeuta ensina a relaxar estes músculos, não a treiná-los, trabalha manualmente os pontos dolorosos e acrescenta técnicas respiratórias.
- Dessensibilização progressiva. Um trabalho cuidadoso com o toque, primeiro com o dedo ou um dilatador pequeno e macio e depois maior. Faz-se devagar, atravessando o desconforto mas não a dor.
- Psicoterapia. A terapia cognitivo-comportamental e a psicossexual não «tratam algo imaginário»: lidam com as consequências reais da dor crónica, ou seja, medo, evitamento, tensão e conflitos no casal.
- Bloqueios nervosos e, raramente, cirurgia. A remoção da zona dolorosa do vestíbulo só se pondera quando a área está bem delimitada e tudo o resto já foi experimentado.
O que ajuda no dia a dia
Estas medidas não substituem o tratamento, mas baixam nitidamente o nível de fundo e evitam reacender a dor todos os dias.
- Lavar só com água morna ou um produto suave sem sabão nem perfume, uma vez por dia e com a mão. Não introduzir nada nem fazer duches vaginais.
- Retirar tudo o que seja perfumado: géis de higiene íntima, espuma de banho, toalhitas, sprays desodorizantes. Lavar a roupa sem amaciador.
- Deixar os pensos diários: retêm calor e humidade e muitas vezes mantêm sozinhos a irritação.
- Usar roupa interior larga de algodão e dormir sem ela. Evitar calças de ganga apertadas, tecidos sintéticos e longos períodos com o fato de banho molhado.
- Usar lubrificante em qualquer contacto. Os produtos com glicerina, aromas ou efeito de calor ardem com frequência; toleram-se melhor os simples de base aquosa sem aditivos e os de silicone. Os oleosos não são compatíveis com preservativos de látex.
- Nos agravamentos ajuda o frio: um saco de gel fresco envolvido em pano, durante dez a quinze minutos. Já os banhos quentes costumam aumentar o ardor.
- Não ficar muito tempo na mesma posição, usar uma almofada com abertura central, fazer pausas. Cuidar do trânsito intestinal: a obstipação e o esforço aumentam a tensão do pavimento pélvico.
Dor nas relações é motivo para procurar ajuda, não para aguentar
O sexo não deve doer, e aguentar a dor «para não desiludir o parceiro» é má estratégia por uma razão puramente fisiológica: cada episódio doloroso reforça a resposta do sistema nervoso e a contração reflexa dos músculos, ou seja, da próxima vez doerá mais. Esse círculo só se quebra parando.
O que ajuda na prática: uma conversa honesta com o parceiro sobre o que dói e o que não dói; suspender temporariamente a penetração mantendo outras formas de intimidade; lubrificante em quantidade suficiente; uma posição em que seja a mulher a controlar a profundidade e o ritmo; a liberdade de parar a qualquer momento sem explicações. A muitos casais faz bem ir à consulta em conjunto. E importa perceber que a diminuição do desejo perante dor crónica é uma reação normal do organismo e não um «problema de sentimentos»: o desejo regressa à medida que a dor se afasta.
Consulta em linha
A conversa à distância assenta particularmente bem neste problema, porque o diagnóstico se constrói sobretudo com uma história clínica detalhada, e numa consulta presencial quase nunca há tempo para isso. O médico analisa o tipo de dor, as circunstâncias e a história, vê os resultados de exames anteriores e diz o que vale mesmo a pena verificar e o que já foi verificado que chegue. Em linha também é mais fácil abordar aquilo que custa dizer no consultório.
No mesmo formato acompanha-se bem o tratamento: escolher e ajustar os medicamentos, perceber quando esperar efeito, esclarecer os cuidados e a escolha do lubrificante, obter encaminhamento para fisioterapia do pavimento pélvico ou para psicoterapia, discutir um agravamento e não abandonar o plano a meio.
Os limites são claros: a observação e as zaragatoas não se fazem à distância, e são precisamente elas que excluem infeções e doenças de pele, pelo que a consulta presencial será sempre necessária. E à parte: se a dor surgir de forma aguda e vier acompanhada de febre, corrimento purulento, úlceras, hemorragia, incapacidade de urinar ou inchaço que cresce depressa, isso não é vulvodínia e deve ser observado no próprio dia.
Este material tem fins informativos e não substitui a consulta médica.
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