Enurese noturna em crianças

A enurese noturna é a emissão de urina durante o sono numa criança que, pela idade, já poderia acordar seca. O lençol molhado a meio da noite desgasta a família inteira: máquinas de roupa, sono partido, dormidas em casa dos avós ou de amigos recusadas, lágrimas de manhã. E os pais costumam desconfiar do feitio da criança, da preguiça ou de algo que eles próprios terão feito mal. Quase nunca é assim. Segue-se o que importa: até que idade as noites molhadas são consideradas normais, o que está de facto por trás delas, o que ajuda e o que apenas gasta energia, e em que casos é preciso procurar o médico sem adiar.

Até que idade isto é normal

Manter-se seco à noite é uma competência que amadurece sozinha, tal como andar, e chega em alturas diferentes em cada criança. De dia quase todas avisam muito antes do que de noite, porque o controlo noturno exige três coisas ao mesmo tempo: que os rins produzam menos urina ao aproximar-se a noite, que a bexiga retenha durante várias horas o que se acumula e que o cérebro adormecido capte o sinal de enchimento e acorde a criança. As três peças não encaixam ao mesmo tempo.

Até por volta dos cinco anos as noites molhadas nem sequer são consideradas uma perturbação: a competência simplesmente ainda não amadureceu. A partir daí fala-se de enurese, e também isso não é uma sentença. Todos os anos uma parte significativa das crianças deixa de molhar a cama por si mesma, sem qualquer tratamento, e muito poucas chegam assim à adolescência. Por outras palavras, o tempo joga a favor. Não é razão para ficar de braços cruzados se a criança está a sofrer, mas é razão para não entrar em pânico.

Há outro dado que sossega as famílias: a enurese repete-se com frequência na mesma família. Se um dos pais demorou a deixar de molhar a cama, a probabilidade no filho é claramente maior. É um traço herdado da maturação, não um mau hábito copiado de alguém.

A criança não tem culpa nem o faz de propósito

De noite a criança não controla a micção, porque está a dormir. Vale a pena dizê-lo sem rodeios, porque ainda hoje se ralha, se envergonha e se castiga por causa disto. A criança não é preguiçosa, não se está a vingar, não anda à procura de atenção e não «conseguia se quisesse». Os castigos, os desenhos animados retirados, a comparação com o irmão mais novo e as frases do género «não tens vergonha?» não aceleram nada, mas garantem duas coisas: a criança passa a esconder a roupa molhada e deixa de contar o que lhe acontece.

O dano verdadeiro aqui é a vergonha, não a cama molhada. As crianças com enurese recusam mais vezes campos de férias, viagens e dormidas fora, fecham-se e consideram-se piores do que as outras — e o peso disso quase não depende de quantas noites por semana o episódio acontece. Por isso o primeiro passo, antes de qualquer tratamento, é tirar a culpa à criança. Diga-lhe que acontece a muita gente, que vai passar e que não está zangado. Organize a casa para que o acidente noturno custe o menos possível em nervos: cobertura impermeável no colchão, pijama seco e lençol de reserva à mão, uma luz acesa e o caminho até à casa de banho desimpedido. Uma criança mais velha pode mudar sozinha a roupa da cama — não como castigo, mas para não se sentir impotente.

O que está mesmo por trás

Na maioria dos casos juntam-se várias causas, e todas dizem respeito à maturação e não ao comportamento:

• de noite produz-se urina a mais. No adulto, ao aproximar-se a noite o organismo liberta uma hormona que reduz a formação de urina; em algumas crianças esse ritmo estabelece-se mais tarde e a bexiga enche duas vezes antes de amanhecer;
• a bexiga retém pouco. Costumam então notar-se também sinais diurnos: idas frequentes à casa de banho, corridas repentinas «já», por vezes sem chegar a tempo;
• o sinal de enchimento não acorda. São crianças com sono muito profundo, difíceis de acordar de madrugada;
• a obstipação, tratada em separado mais abaixo;
• o stress e as mudanças: uma mudança de casa, uma escola nova, uma separação, o nascimento de um irmão, situações de bullying. Não são birras: a criança não tem forma de anular pela vontade a reação do próprio corpo.

Menos vezes há uma doença por trás: infeção urinária, diabetes, apneia do sono, obstipação arrastada e, raramente, problemas neurológicos e urológicos. É precisamente isso que o médico exclui primeiro, e é por isso que a observação faz falta mesmo quando se tem a certeza de que é só uma questão de crescer.

A obstipação, a primeira coisa que se procura

É a causa mais frequente e ao mesmo tempo a mais fácil de corrigir, e quase nenhum pai pensa nela. Um reto cheio assenta diretamente na bexiga, comprime-a e impede-a de encher e esvaziar como deve ser. A criança começa a molhar a cama de noite e por vezes a ter escapes durante o dia. Resolvida a obstipação, numa parte das crianças as noites molhadas acabam sozinhas, sem alarme e sem medicamentos.

A dificuldade é que a obstipação pode passar despercebida. Uma criança pode ir à casa de banho todos os dias e continuar cheia: de cada vez sai pouco e a massa dura fica lá dentro. Devem fazer suspeitar as dejeções raras ou muito duras, a dor ao evacuar, um volume enorme que entope a sanita, os vestígios de fezes na roupa interior, as dores de barriga e a falta de apetite. Diga-o logo na primeira consulta mesmo que não lhe perguntem: muitas vezes a barriga é apalpada exatamente por causa disto.

O que resulta mesmo

Se as noites molhadas estão a atrapalhar a vida da criança, não é obrigatório esperar. Há dois recursos com eficácia demonstrada, e ambos são orientados pelo médico.

• O alarme de enurese. Um pequeno sensor na roupa interior ou no lençol deteta as primeiras gotas e dispara um som ou uma vibração. A ideia não é levantar a criança para a casa de banho, mas fazer com que o cérebro vá associando a bexiga cheia ao despertar. Exige paciência: nas primeiras semanas os pais acordam junto com a criança, o efeito não é imediato e o ciclo dura semanas ou meses. Em troca, o resultado mantém-se mais vezes depois de suspenso, e essa é a sua grande vantagem.
• A desmopressina. É um análogo da mesma hormona que reduz a produção noturna de urina. Atua depressa, ajuda muitas crianças e é prática quando se precisa de uma noite seca numa data concreta: uma viagem, um campo de férias, uma dormida em casa de um amigo. Ao suspender, porém, as noites molhadas voltam com frequência, pelo que se usa em ciclos ou para ocasiões pontuais. É um medicamento sujeito a receita e tem uma condição de uso importante que não pode ser ignorada: limitar os líquidos ao fim da tarde e à noite. A dose e o esquema são decisão do médico.

Por vezes combinam-se os dois recursos e, havendo sintomas diurnos e sinais de bexiga hiperativa, acrescenta-se outro tratamento. Se nada resultar, a criança é encaminhada para o urologista ou o nefrologista pediátrico.

Também é útil um diário simples: durante algumas semanas, registar as noites secas e as molhadas, quanto a criança bebe, quantas vezes vai à casa de banho durante o dia e se houve dejeção. É maçador, mas é esse registo que mostra ao médico o quadro completo e que revela uma melhoria que dentro de casa não se nota a olho.

O que não resulta e o que prejudica

Em redor da enurese formou-se um conjunto de medidas que passam de geração em geração e não valem nada:

• restringir os líquidos durante o dia é prejudicial. Uma criança desidratada rende pior e fica mais obstipada, e uma bexiga habituada a volumes sempre pequenos perde o hábito de reter, pelo que de dia as coisas pioram. Durante o dia deve beber-se normalmente e à vontade, escola incluída;
• já faz sentido cortar ao fim do dia as bebidas gaseificadas, o chá, o café, o cacau e as bebidas energéticas. A cafeína aumenta a produção de urina: é a única restrição razoável de todas as que dizem respeito a beber. Concentrar o grosso dos líquidos na primeira metade do dia é lógico; negar bebida a uma criança com sede não é;
• acordá-la de noite e levá-la à casa de banho não serve de nada. A criança urina meio a dormir, não aprende nada com isso e, assim que se deixa de a levantar, tudo volta ao mesmo. Entretanto os pais já passaram meses sem dormir;
• a fralda a partir de certa idade não estraga nem cura nada em si mesma: é uma questão de comodidade e de como a criança lida com ela;
• os castigos e as privações «para motivar» não funcionam de todo. Os prémios só fazem sentido por aquilo que a criança consegue realmente fazer — ir à casa de banho antes de deitar, ajudar a mudar os lençóis — nunca por uma noite seca, porque a noite seca não depende dela.

Quando procurar o médico sem adiar

Vale a pena consultar se uma criança com mais de cinco anos continua a molhar a cama e isso a incomoda a ela ou à família: não é preciso esperar que «passe com a idade». Mas há sinais perante os quais a consulta não deve ser adiada, porque o que está por trás não é a maturação mas uma doença:

• a criança esteve seca durante seis meses ou mais e voltou a molhar a cama. É a enurese secundária e exige sempre explicação: procura-se infeção urinária, diabetes, obstipação, apneia do sono e acontecimentos difíceis na vida da criança;
• perdas de urina durante o dia, roupa interior molhada, urgência súbita e incontrolável, idas à casa de banho a mais ou, pelo contrário, muito raras;
• dor ou ardor ao urinar, urina turva ou com cheiro, febre, dor lombar ou abdominal: é assim que se manifesta a infeção urinária, e trata-se de imediato;
• sede intensa, a criança bebe e urina muito, emagrece, está apática: pode ser uma diabetes a estrear-se. Aqui é preciso médico no próprio dia e, se surgirem sonolência, vómitos e hálito a acetona, uma ambulância;
• ressonar alto com pausas na respiração, respirar pela boca a dormir, sono agitado e sonolência durante o dia. A apneia do sono nas crianças manifesta-se muitas vezes justamente por noites molhadas, e é tratada pelo otorrinolaringologista;
• jato fraco, esforço para urinar, sensação de esvaziamento incompleto, perda contínua de urina gota a gota;
• vestígios de fezes na roupa interior, dor de barriga, dejeções menos de três vezes por semana: são os sinais daquela obstipação que convém resolver primeiro;
• a criança está em baixo, fechou-se, recusa a escola e os amigos por causa da enurese. Também isto é motivo de consulta, e não menos sério do que o resto.

Consulta em linha

Em linha o médico percorre a situação em pormenor: quantas noites molhadas há, se existem sintomas diurnos, como está o intestino, o que já foi tentado e como a criança está a viver isto. Diz se são precisas análises de urina e uma observação presencial, explica como funciona o alarme de enurese e se serve para a sua família, e o que fazer a seguir se não tiver resultado. Ajuda a distinguir uma maturação simplesmente tardia dos sinais que obrigam a investigar e, não menos importante, tira aos pais a sensação de que estão a fazer algo mal.

Este material tem fins informativos e não substitui a consulta médica.