Hemorragia pós-menopausa

Considera-se que a menopausa se instalou quando passou um ano inteiro sem qualquer menstruação. A partir daí o revestimento do útero deixa de se descamar, e o aparecimento de sangue pelos genitais sai do que é normal. Não se trata apenas de uma perda abundante: um pequeno vestígio, corrimento rosado ou castanho, uma marca na roupa interior ou no papel higiénico pertencem ao mesmo grupo.

A regra por onde começar

Qualquer hemorragia depois da menopausa merece ser investigada. Mesmo que tenha acontecido uma única vez. Mesmo que a quantidade seja mínima. Mesmo que não haja mais nenhuma queixa.

A regra não quer dizer que tenha acontecido algo terrível. Quer dizer outra coisa: a olho nu não se distingue uma causa inofensiva de uma perigosa, nem pela quantidade de sangue, nem pela cor, nem pelo modo como a mulher se sente. Uma mulher com um pólipo e outra com um cancro inicial do corpo do útero veem exatamente a mesma mancha na roupa. O que as separa não é o sintoma, mas o exame.

Por isso a frase «se calhar não é nada de grave» diz-se depois do exame e da ecografia, e não em vez deles. Também não é preciso esperar por um segundo episódio para «ter a certeza»: o segundo pode demorar meses, e aqui o tempo custa caro. Uma única mancha e uma perda abundante levam à mesma ação: marcar uma consulta.

O que conta como hemorragia

Vale a pena ser observada se, depois de um ano sem menstruações, surgirem:

• sangue em qualquer quantidade, do abundante a uma só gota;
• vestígios ou corrimento cor-de-rosa, acastanhado ou cor de ferrugem;
• restos de sangue depois das relações sexuais ou depois de um esforço;
• corrimento com sangue e com mau cheiro;
• algo sobre o qual nem a própria consegue dizer com certeza se é sangue ou não.

Se as menstruações pararam há menos de um ano a situação é diferente: na transição o ciclo desregula-se, os intervalos alongam-se e as perdas podem ser irregulares. Também aí existem limites: uma perda muito abundante, uma que dure mais do que o habitual ou uma que regresse depois de vários meses de silêncio conversam-se igualmente com o médico.

À parte, convém reconhecer os sinais que não admitem consulta marcada, mas exigem atendimento no próprio dia ou uma ambulância: o sangue encharca um penso higiénico numa hora e isso repete-se, surgem fraqueza intensa, tonturas, palidez, batimento acelerado ou dor súbita na parte baixa do abdómen. O número europeu único de emergência é o 112.

Porque há pressa

O motivo da pressa é um e muito concreto: o cancro do endométrio, ou seja, do corpo do útero. Depois da menopausa é o tumor maligno ginecológico mais frequente e, em quase todas as mulheres afetadas, a sua primeira e durante muito tempo única manifestação é justamente a hemorragia. Dor, perda de peso e sensação de doença, no início, costumam não existir.

É daí que sai toda a regra. Este tumor tem uma propriedade rara em oncologia: avisa cedo, com um sinal fácil de notar, numa fase em que o tratamento quase sempre resulta e muitas vezes se limita à cirurgia. Investigar logo o primeiro episódio não é excesso de zelo, é precisamente a forma de apanhar a doença enquanto tem cura.

Dito isto, na maioria das mulheres que recorrem por hemorragia pós-menopausa encontra-se uma causa benigna e não um cancro. É uma boa notícia, mas não altera a ordem das coisas: saber a que grupo pertence só é possível depois dos exames, e esses exames levam pouco tempo.

A causa mais comum: a mucosa adelgaçada

Na maioria dos casos o sangue vem da atrofia. Depois da menopausa os estrogénios descem, a mucosa da vagina e da cavidade uterina fica fina, seca e frágil, e os seus pequenos vasos ficam quase à superfície. Basta o atrito, uma relação sexual, um esforço ou o ar seco para aparecer uma gota de sangue.

Costumam acompanhá-la outros sinais: secura, ardor, desconforto nas relações e, por vezes, vontade frequente de urinar ou ardor ao fazê-lo, porque os tecidos da uretra mudam da mesma maneira. A atrofia em si não é perigosa e responde bem ao tratamento: geralmente estrogénios locais em creme ou óvulos, mais hidratantes vaginais sem hormonas.

Há uma ressalva importante: a atrofia é a resposta mais frequente, mas é a última a ser dada, quando o resto já foi excluído. Tratar «a secura» sem ter olhado para o endométrio não é prudente, porque a atrofia e um tumor convivem sem dificuldade no mesmo corpo e produzem exatamente os mesmos vestígios.

Pólipos, espessamento, hormonas e tamoxifeno

Outras causas surgem com regularidade:

• Pólipos do colo ou da cavidade do útero: excrescências moles da mucosa. Quase sempre benignos, sangram com facilidade, costumam ser removidos e vão sempre para análise.
• Hiperplasia do endométrio: um espessamento excessivo do revestimento uterino. Algumas das suas formas são consideradas lesões pré-cancerosas, por isso não chega ver o espessamento na ecografia: é preciso obter um fragmento de tecido e saber de que hiperplasia se trata. É favorecida pelo excesso de peso, pela diabetes, por uma menopausa tardia e pela toma de estrogénios sem proteção para o endométrio.
• Terapêutica hormonal da menopausa. Nos primeiros meses e depois de mudar o esquema podem surgir perdas intercorrentes. É esperado, mas conversa-se na mesma com o médico em vez de se atribuir por conta própria ao medicamento.
• Tamoxifeno. É prescrito depois de um cancro da mama e sobre o endométrio tem efeito estimulante: durante o tratamento formam-se pólipos com mais frequência, a mucosa espessa e o risco de cancro do útero é maior. Qualquer hemorragia numa mulher que toma tamoxifeno é investigada sem demora. Ao mesmo tempo, o medicamento nunca se abandona por iniciativa própria: essa decisão pertence ao oncologista.

Com menos frequência a causa é uma infeção ou inflamação da mucosa, um traumatismo, o uso de medicamentos que tornam o sangue mais fluido, ou uma alteração da coagulação.

O sangue nem sempre vem do útero

A mancha na roupa interior não traz escrita a sua origem. O sangue pode vir do colo do útero, por inflamação, por um pólipo ou, por vezes, por um cancro do colo. Pode vir de uma parede vaginal adelgaçada. Pode ser sangue na urina, por uma infeção urinária, um cálculo ou uma doença renal. Pode vir do reto, por hemorroidas ou uma fissura, e ser tomado de boa-fé por hemorragia vaginal.

Nada disto anula a consulta: apenas muda para onde o médico vai olhar. Boa parte da resposta vem já do exame, e depois acrescentam-se, se necessário, uma análise de urina e a avaliação de outro especialista.

Existe ainda um equívoco frequente: «fiz há pouco a citologia, portanto está tudo bem». O rastreio avalia o colo do útero e não substitui de modo algum o estudo da cavidade uterina. Um resultado normal não elimina a necessidade de investigar uma hemorragia.

Como se procura a causa

O estudo costuma ser curto e cabe em uma ou duas consultas.

• Exame. Observam-se os genitais externos e o colo do útero com espéculo e palpam-se o útero e os ovários. Já nesta fase se vê um pólipo do colo a sangrar, uma inflamação ou uma lesão, e, se for preciso, colhem-se zaragatoas.
• Ecografia. Habitualmente transvaginal, com a sonda dentro da vagina, porque assim se vê melhor. A medida principal é a espessura do endométrio: uma mucosa fina e regular torna o tumor muito improvável, enquanto uma espessada ou irregular obriga a continuar. Na mesma sessão avaliam-se os ovários.
• Biópsia do endométrio. Com uma cânula fina colhe-se um fragmento da mucosa para análise. Faz-se muitas vezes na própria consulta, sem anestesia; a sensação parece-se com uma cólica menstrual e dura pouco.
• Histeroscopia. Introduz-se uma câmara fina na cavidade uterina, observa-se por dentro e colhe-se tecido dirigido ou remove-se um pólipo. Realiza-se com anestesia local ou geral, quase sempre sem passar a noite internada.

O que se segue depende do achado. Na atrofia costumam bastar os tratamentos locais. O pólipo remove-se. Na hiperplasia escolhe-se entre vigilância, tratamento hormonal e cirurgia, conforme o que mostra o microscópio. No cancro do endométrio a base do tratamento é a cirurgia, à qual se acrescentam radioterapia ou tratamento farmacológico quando indicados. Os medicamentos concretos e as doses decide-os o médico assistente; à distância não é possível estabelecê-los.

Consulta em linha

A consulta em linha serve para perceber depressa o que fazer a seguir e não perder uma semana a pensar no assunto. O médico perguntará quando foi a última menstruação, que aspeto tinha o corrimento, se estava relacionado com relações sexuais, que medicamentos toma — em especial terapêutica hormonal, tamoxifeno e anticoagulantes — e se há queixas urinárias ou intestinais.

Com isso poderá indicar que exames se aplicam ao seu caso, ajudar a ler uma ecografia ou um relatório que já tenha, explicar o que envolve uma biópsia e dizer com clareza se a situação exige um exame presencial hoje e não daqui a uns dias. O que a consulta em linha não pode fazer é substituir o exame e a ecografia: uma hemorragia pós-menopausa acaba sempre numa avaliação presencial.

Este material tem fins informativos e não substitui a consulta médica.