A criança suja a roupa interior (encoprese)

A criança já usa a sanita há muito tempo e, mesmo assim, aparecem fezes na roupa interior com regularidade: umas vezes em manchas, outras líquidas, outras em bolinhas duras. Nesse momento os pais pensam quase sempre uma de duas coisas: que a criança é preguiçosa e o faz de propósito, ou que tem uma diarreia. O habitual é que não seja nem uma coisa nem outra. Nas crianças, por trás deste quadro está uma obstipação de longa data, e isso é um problema médico com um tratamento definido, não uma questão de educação.

O que está realmente a acontecer

Com uma obstipação que se arrasta, as fezes duras acumulam-se no reto e não saem. O intestino vai dilatando e a sua parede deixa de sentir bem o enchimento: a criança simplesmente não sente a vontade que antes tinha. Com o reto dilatado, os músculos que retêm o conteúdo também funcionam pior.

De cima continuam a chegar fezes novas. A única forma de contornar a rolha dura é passar pelos lados, e saem líquidas ou semilíquidas, em pequenas quantidades e muitas vezes ao dia. A criança não o sente e não repara até ver a roupa. Sujar a roupa quando há obstipação não é, portanto, «uma diarreia em vez de obstipação», mas uma consequência direta dela: uma perda que escorre em volta das fezes duras.

Daí a conclusão prática mais importante: se o reto não for esvaziado, não servirão de nada as explicações, os castigos nem os avisos. As perdas só param quando a obstipação desaparecer.

Porque é que isto não é diarreia nem desobediência

As fezes líquidas na roupa parecem uma perturbação intestinal, e não é raro que os pais comecem a tratá-las com antidiarreicos e uma dieta «para a diarreia». Com isso a obstipação agrava-se e as perdas tornam-se mais abundantes. Uma diarreia verdadeira dá volumes grandes, habitualmente com dor e muitas vezes com febre; na obstipação a perda é escassa e a barriga está cheia.

A criança não o faz de propósito. Na maioria dos casos não deteta o momento: um reto dilatado não envia sinal, e ela deixa de notar o cheiro antes de quem a rodeia. Às vezes as crianças escondem a roupa suja ou negam o que aconteceu, e não é mentir por mentir: é assim que a vergonha se manifesta. Ralhar por causa de umas cuecas escondidas não serve de nada, porque isso faz parte do problema e não é a sua causa.

Começa habitualmente com dor. Uma dejeção dura e dolorosa, uma pequena fissura, uma má experiência numa casa de banho desconhecida, a recusa de usar a casa de banho da creche ou da escola, e a criança começa a reter. Reter torna as fezes ainda mais duras, a vez seguinte dói ainda mais e o círculo fecha-se. Muitas vezes isto coincide com uma mudança de casa, o nascimento de um irmão ou o início da escola.

Como saber que a causa é a obstipação

Vale a pena procurar estes sinais; normalmente encontram-se vários ao mesmo tempo:

• dejeções menos de três vezes por semana, ou muito irregulares;
• fezes muito grandes e duras, às vezes ao ponto de entupir a sanita;
• ou o contrário: bolinhas pequenas e duras;
• dor ao evacuar; a criança faz força, grita, tem medo de ir à casa de banho;
• comportamento de retenção: a criança fica imóvel, põe-se em bicos de pés, cruza as pernas, encosta-se aos móveis, esconde-se num canto; de fora isto é muitas vezes lido como uma tentativa de evacuar, quando na realidade está a segurar com todas as forças;
• um traço de sangue vivo nas fezes ou no papel, por causa de uma fissura;
• dor abdominal que vem e vai e que alivia depois de evacuar;
• pouco apetite, sensação de barriga «cheia», às vezes náuseas;
• a par disto, vontade de urinar mais frequente, perdas de urina de dia ou de noite, infeções urinárias repetidas: um reto cheio pressiona a bexiga.

Na observação o médico pode palpar as fezes acumuladas através do abdómen; às vezes isso basta para esclarecer tudo. Quando o quadro é típico, os exames habitualmente não são necessários: nem a radiografia nem as análises tornam o diagnóstico mais preciso.

Porque é que os castigos e a vergonha agravam a situação

Os castigos, as proibições, as reprimendas e o «lava tu» não funcionam por uma razão simples: a criança não controla fisicamente aquele momento, portanto não tem nada a aprender de um castigo. Funcionam num só sentido: aumentam a vergonha e o medo, a criança retém mais, esconde a roupa com mais cuidado e conta menos. E a obstipação cresce exatamente à custa disso.

Dizer a verdade à criança já é metade do trabalho: isto não acontece porque ela é má ou pequena, mas porque o intestino está cheio, e isso trata-se. A partir daí, mantenha um tom neutro. A limpeza faz-se sem comentários e sem caretas, tal como se muda a roupa suja de um bebé. Há muito para elogiar, mas não a roupa limpa: elogie o que a criança fez por si mesma, ou seja, sentar-se na sanita à hora combinada, avisá-lo, ir à casa de banho na escola. Os autocolantes e um calendário simples ajudam precisamente por isso: o prémio é dado por uma ação que a criança consegue de facto cumprir.

Vale a pena combinar algo também com a creche ou a escola: autorização para ir à casa de banho quando for preciso, uma muda de roupa e um local onde se mudar sem testemunhas. Muitas crianças aguentam o dia inteiro apenas porque a casa de banho da escola lhes é inacessível ou lhes causa medo.

O tratamento: primeiro esvaziar, depois manter o resultado

O tratamento tem duas fases, e a ordem importa.

A primeira fase é esvaziar o intestino. O médico prescreve laxantes, habitualmente osmóticos, numa dose que permita eliminar as fezes acumuladas; a dose é ajustada ao peso e à resposta e, nesses dias, costuma ser bastante alta. Há um aviso que é preciso conhecer de antemão: nesses dias as perdas habitualmente aumentam, as fezes tornam-se líquidas e frequentes e podem surgir cólicas. Não é um agravamento nem um dano colateral: é exatamente o que tem de acontecer. Os pais que não foram avisados abandonam o tratamento na maior parte das vezes precisamente neste ponto, convencidos de que «o medicamento não lhe fez bem».

A segunda fase é a de manutenção. Depois do esvaziamento o laxante continua numa dose menor, para que as fezes se mantenham moles e regulares e para que o reto dilatado vá reduzindo e volte a sentir o enchimento. É aqui que tudo se desfaz com mais frequência: as dejeções normalizam, os pais suspendem o medicamento e, em duas semanas, a situação regressa. O tratamento de manutenção dura meses, às vezes mais de um ano, e reduz-se aos poucos e por decisão do médico, não assim que as coisas parecem melhores. Os laxantes osmóticos servem exatamente para isto: não «habituam o intestino aos comprimidos» e não perdem eficácia.

Além disso, o médico pode propor um esvaziamento por via retal se os medicamentos por via oral não tiverem bastado. O encaminhamento para um especialista pondera-se quando o tratamento não dá resultado ou se suspeita de outra causa.

O que fazer em casa todos os dias

• Sentar-se no bacio ou na sanita depois das refeições, com regularidade: é a mais importante das regras de casa. Depois do pequeno-almoço e depois do jantar, durante 5 a 10 minutos, todos os dias, haja vontade ou não. Depois de comer, o intestino empurra o conteúdo para baixo por si mesmo, e vale a pena aproveitar isso.
• Uma posição confortável: os pés apoiados no chão ou num banco, os joelhos um pouco acima das ancas, as costas relaxadas. Com os pés pendurados, fazer força é incómodo e ineficaz.
• Não transformar esse momento num castigo: um livro ou um jogo tranquilo ao lado, e nunca «só sais de lá quando fizeres».
• Um diário: anotar todos os dias se houve dejeção, como era, quantas vezes a roupa ficou suja e que dose foi dada. É maçador exatamente na primeira semana; depois é justamente o diário que mostra ao médico se a dose está a funcionar e à família que há progresso.
• Beber o suficiente ao longo do dia e comer legumes, fruta e cereais. É um apoio, não um tratamento: só com a dieta as fezes acumuladas não saem, e acrescentar fibra de repente enquanto o intestino continua cheio aumenta a dor e o inchaço. Primeiro o laxante; a dieta, ao lado.
• Mais movimento e brincadeira ao ar livre.
• Roupa interior de reserva e toalhitas à mão, sem drama nenhum à volta disso.

Quanto tempo dura e o que contar como recaída

Conte com meses. As primeiras mudanças vêem-se em uma ou duas semanas, mas a sensação de vontade volta devagar: o reto precisa de tempo para reduzir ao tamanho normal. Enquanto isso acontece, as perdas diminuem de forma gradual e irregular.

As recaídas são uma parte normal da recuperação e não um fracasso. São desencadeadas por uma doença com febre, uma viagem, as férias, uma casa de banho diferente, o começo do ano escolar, qualquer quebra da rotina. Aos primeiros sinais — outra vez dejeções raras ou duras, outra vez marcas na roupa — não espere: volte à dose anterior e à rotina de se sentar, e contacte o médico. Retomar o tratamento cedo custa dias; deixar andar custa meses outra vez.

Quando recorrer ao médico sem esperar

Há sinais com os quais não basta um laxante e observar. Leve a criança ao médico e, numa situação aguda, chame uma ambulância: em Espanha, Itália, Portugal, Polónia e Ucrânia chama-se pelo número único europeu 112.

• obstipação ou perdas desde os primeiros meses de vida, num lactente ou numa criança que nunca chegou a controlar;
• ausência de dejeção nos primeiros dias após o nascimento (mecónio não eliminado): um início assim obriga a procurar uma doença congénita do intestino;
• abdómen distendido e vómitos, sobretudo esverdeados, recusa da comida, dor intensa que não cede: pode ser uma oclusão;
• sangue não como um traço à superfície, mas em quantidade, ou sangue escuro misturado nas fezes;
• perda de peso, crescimento atrasado, apatia, palidez, febre que persiste;
• fraqueza nas pernas, alteração da forma de andar, uma covinha, um tufo de pelos ou uma mancha na pele sobre o sacro, perda de urina juntamente com as fezes: são motivo para estudar a medula espinal;
• o tratamento está prescrito e está a ser cumprido e, ao cabo de várias semanas, nada mudou.

Se a criança já controlava há muito e voltou a sujar

As perdas que aparecem pela primeira vez numa criança que passou anos sem elas avaliam-se à parte e com mais atenção. Também aqui a causa mais frequente é uma obstipação que passou despercebida: pode ter-se instalado depois de uma doença, de uma viagem, de um ciclo de antibióticos ou simplesmente porque a criança deixou de usar a casa de banho na escola.

Mas o leque de causas é mais largo. Por trás de um início assim pode haver uma causa neurológica, e é por isso que contam a fraqueza nas pernas, a alteração da marcha e as perdas de urina. Pode haver também uma vivência difícil ou uma mudança na vida da criança: uma separação, uma mudança de casa, agressões na escola, o nascimento de um irmão. E às vezes há maus-tratos, incluindo abuso sexual. É um pensamento incómodo, e a grande maioria dos casos nada tem a ver com isso, mas essa possibilidade não pode ser deixada de lado. Se o médico pergunta pelas circunstâncias de vida da criança, não é uma suspeita dirigida à família: é parte de uma verificação obrigatória.

Diga ao médico com clareza se a criança começou a ter medo de pessoas ou lugares concretos, se se fechou, se mudou de comportamento de repente, ou se surgiram queixas, dor ou lesões na zona genital e anal.

Consulta em linha

É mais fácil começar a falar disto fora de um consultório, sobretudo se a criança tem vergonha. À distância pode percorrer-se a história dia a dia: com que frequência há dejeção, como é, como se apresentam as perdas, o que já foi tentado, se existe comportamento de retenção. O médico ajudará a separar a obstipação de outras causas, explicará o esquema de tratamento e o que fazer com o aumento das perdas na primeira fase, indicará como organizar o diário e a rotina de se sentar, e nomeará os sinais que exigem observação ou ajuda urgente. Nas consultas de controlo é cómodo ajustar a dose a partir do diário e, para isso, habitualmente não é preciso comparecer presencialmente.

Este material tem fins informativos e não substitui a consulta médica.