Tosse com sangue (sangue no escarro)

O sangue expelido com a tosse a partir das vias respiratórias é um sintoma que nunca se deixa sem explicação. Mesmo uma única estria no escarro obriga a perceber de onde veio, e uma hemorragia abundante pela boca durante a tosse é uma urgência. A causa pode ser perfeitamente inofensiva: com muita tosse, os pequenos vasos da mucosa dos brônquios rompem-se, sangram e cicatrizam sozinhos. Mas por trás do mesmo sinal estão o cancro do pulmão, a tuberculose e a embolia pulmonar, e pelo aspeto do sangue não se distinguem. Daí uma regra simples: a tosse com sangue investiga-se sempre, e investiga-se depressa.

Que aspeto tem

Falamos de sangue que sai com a tosse a partir das vias aéreas inferiores. Reconhece-se por vários traços.

• O sangue é vermelho vivo e muitas vezes espumoso, porque vem misturado com ar.
• Vem misturado com o escarro: estrias, pontos, uma cor rosada ou ferruginosa, por vezes coágulos.
• É precedido por comichão, borbulhar ou sensação de calor no peito, e o que se sente é vontade de tossir, não náusea.
• Aparece ao tossir, muitas vezes em pequenas quantidades repetidas ao longo do dia.

A quantidade varia: de algumas estrias durante uma constipação até expelir sangue às colheres. Escarro rosado e espumoso em grande quantidade, junto com falta de ar intensa, é outro quadro, próprio do edema pulmonar, e exige ambulância.

O volume de sangue não reflete a gravidade da causa. Um tumor ou uma tuberculose dão muitas vezes apenas estrias escassas e repetidas, ao passo que uma hemorragia abundante pode vir de bronquiectasias inteiramente benignas. O que inquieta não é a quantidade, mas o facto em si e a sua repetição.

Sangue pela boca nem sempre vem dos pulmões

Esta distinção é a primeira coisa que o médico faz, e vale a pena tentar fazê-la também: as três situações tratam-se de forma completamente diferente.

Hemorragia nasal. Quando o sangue não sai pela narina mas escorre pela parede posterior da garganta, é engolido e expelido com a tosse, e parece vir dos pulmões. Pistas: também sai sangue por uma narina, arde na rinofaringe, antes não havia tosse, e houve recentemente ar seco, uma constipação, o hábito de mexer no nariz, uma pancada no nariz ou a toma de anticoagulantes. Numa hemorragia nasal abundante, sente-se, incline a cabeça para a frente, aperte a parte mole do nariz durante dez a quinze minutos e respire pela boca; se não parar, procure ajuda médica.

Sangue da boca e da garganta: gengivas que sangram, língua mordida, o alvéolo depois de uma extração dentária, hemorragia após uma cirurgia às amígdalas. Ajuda observar a boca ao espelho e reparar que o sangue não está misturado com escarro.

Vómito com sangue. É o que mais se confunde com a tosse com sangue, mas trata-se de uma hemorragia do esófago ou do estômago, e é mais perigosa. Distingue-se em quase tudo: é precedida de náuseas e esforços para vomitar, não de tosse; o sangue é escuro, acastanhado, semelhante a borras de café, porque esteve em contacto com o ácido; pode conter restos de comida; não faz espuma. Nos mesmos dias surgem muitas vezes fezes pretas e pegajosas, e nos antecedentes há uma úlcera, uma cirrose ou o uso prolongado de anti-inflamatórios ou de aspirina. Vomitar sangue é igualmente motivo para chamar uma ambulância.

Quando chamar uma ambulância

Chame uma ambulância — o número único europeu 112 funciona em Espanha, Itália, Portugal, Polónia e Ucrânia — se houver algo do seguinte.

• O sangue é muito: não estrias, mas a boca cheia, várias colheres, um copo, ou sangue que sai com a tosse sem parar. A hemoptise maciça é perigosa não pelo sangue perdido, mas porque o sangue inunda as vias respiratórias.
• Sangue juntamente com falta de ar, dor no peito ao inspirar, batimento cardíaco muito rápido, desmaio ou tonturas ao levantar-se: é assim que se manifesta a embolia pulmonar, sobretudo após cirurgia recente, gesso, um voo longo, ou com inchaço e dor numa barriga da perna.
• Lábios a ficarem azulados, pele pálida ou acinzentada, coberta de suor frio.
• Escarro rosado e espumoso em grande quantidade com sufoco, sobretudo de noite, em quem tem doença cardíaca.
• Sangue que surgiu depois de um traumatismo do tórax, uma pancada, uma queda ou um acidente de viação.
• Tosse com sangue em quem toma medicamentos que fluidificam o sangue, se for mais do que algumas estrias.

Enquanto a ajuda não chega: sente a pessoa ou deite-a de lado, nunca de costas, para que o sangue não passe para o pulmão saudável; se se souber qual é o pulmão afetado, deita-se sobre esse lado. Não dê nada que trave a tosse, porque o sangue tem de ser expelido. Não dê de comer nem de beber. Guarde o que foi expelido ou fotografe: para o médico é importante avaliar o volume.

O que costuma ser

Na maioria das pessoas que recorrem ao médico por estrias de sangue no escarro a causa acaba por ser inofensiva. Mas isso sabe-se depois dos exames, não antes.

• Uma tosse forte e prolongada. Numa bronquite ou depois de uma infeção viral os pequenos vasos da mucosa rompem-se e surgem estrias no escarro. É o achado mais frequente e desaparece com a tosse.
• Uma infeção das vias aéreas inferiores: bronquite, pneumonia. Há febre, dor no peito, escarro purulento ou de cor ferruginosa.
• Bronquiectasias — brônquios permanentemente dilatados, com muita expetoração e infeções repetidas. O sangue pode ser habitual e por vezes abundante.
• Hemorragias nasais e doenças da rinofaringe e dos seios, tomadas por engano como hemorragia pulmonar.
• Medicamentos. Os anticoagulantes e os antiagregantes não provocam por si a hemoptise, mas trazem à luz o que de outro modo passaria despercebido e agravam qualquer hemorragia.

Numa parte das pessoas não se chega a encontrar a causa, mesmo após um estudo completo. É um desfecho aceitável, mas só se conclui depois de afastadas as hipóteses perigosas, e habitualmente essa pessoa é seguida durante algum tempo.

As causas por que não se pode esperar

É por elas que se investiga, e todas respondem tanto melhor quanto mais cedo forem encontradas. Nenhuma se exclui pelo aspeto do sangue.

• Cancro do pulmão. A hemoptise é um dos seus primeiros sinais clássicos, e num fumador com mais de quarenta anos é suspeita por definição. Preocupa se se somar a tosse com mais de três semanas, perda de peso, rouquidão, dor no peito ou no ombro, pneumonias repetidas sempre no mesmo local. O tumor pode ser tão pequeno que uma radiografia comum não o vê, por isso uma radiografia limpa não encerra o assunto se o sangue voltar.
• Tuberculose. Tosse com mais de três semanas, suores noturnos, febrícula, fraqueza, perda de peso. Deve suspeitar-se após contacto com um doente, em quem viveu ou passou temporadas longas num país de alta incidência e em quem tem as defesas diminuídas. É curável mas contagiosa, e o atraso é perigoso para o doente e para quem o rodeia.
• Embolia pulmonar — um coágulo que chegou aos vasos do pulmão. Falta de ar súbita, dor no peito ao inspirar, sangue com a tosse, pulso rápido. O risco é maior depois de uma cirurgia, com imobilidade prolongada, na gravidez e depois do parto, com contracetivos hormonais combinados, na presença de um cancro e depois de uma trombose anterior.
• Inflamação dos vasos dos pulmões e dos rins — um grupo raro mas especialmente perigoso: granulomatose com poliangeíte, síndrome de Goodpasture e doenças afins. Fazem suspeitar delas a associação de sangue no escarro com sangue na urina, inchaço, um nariz persistentemente com crostas e sangue e uma fraqueza que agrava depressa. Aqui conta-se em dias.
• Edema pulmonar por insuficiência cardíaca e estreitamento da válvula mitral: escarro rosado e espumoso, sufoco deitado, inchaço.
• Malformações vasculares do pulmão, incluindo a doença hereditária que cursa com hemorragias nasais frequentes e pontinhos vermelhos nos lábios e nos dedos.

O que aumenta o risco e o que dizer ao médico

A urgência do estudo depende menos do aspeto do sangue do que de quem é a pessoa à frente do médico. Reúna antecipadamente o seguinte.

• Tabaco: se fuma agora, há quantos anos e quanto, e quando deixou.
• Idade e doenças pulmonares anteriores, tuberculose passada, qualquer cancro no passado.
• Todos os medicamentos, em especial os que fluidificam o sangue e os anti-inflamatórios. Um anticoagulante nunca se suspende por iniciativa própria — isso decide o médico, mas há que referi-lo logo.
• Contacto com um doente com tuberculose, viagens, local de residência e condições de vida.
• Cirurgias recentes, fraturas, gesso, voos longos, inchaço e dor numa perna.
• Sinais associados: peso, febre, suores noturnos, falta de ar, dor no peito, sangue na urina, erupção na pele.
• O episódio em si: quando foi a primeira vez, quantas vezes, quanto sangue de cada vez e se era sangue puro ou misturado com escarro.

Até à consulta, não fume, não suspenda por sua conta os medicamentos prescritos e não tente travar a tosse. Se o sangue for pouco e o estado geral for bom, deve mesmo assim ser visto nos dias seguintes e não «quando houver tempo».

Como se investiga

Primeiro a observação: o médico ausculta os pulmões, observa nariz, boca e garganta para excluir uma origem local do sangue, e avalia pulso, tensão arterial, oxigénio no sangue e temperatura. Depois, análises de sangue com estudo da coagulação e uma radiografia do tórax.

A radiografia responde a muito, mas não a tudo, e um resultado normal não explica a hemoptise. Por isso, perante episódios repetidos, em fumadores e perante qualquer sinal de alarme faz-se uma tomografia computorizada do tórax: vê tanto um tumor pequeno como bronquiectasias. O escarro é analisado para tuberculose e, se necessário, para células tumorais; se houver suspeita de embolia estudam-se os vasos pulmonares por tomografia. A broncofibroscopia, que observa os brônquios por dentro com um instrumento fino e flexível, é necessária quando é preciso ver a origem ou colher um fragmento de tecido.

Não existe um «tratamento da hemoptise» em separado: trata-se aquilo que foi encontrado — uma infeção, tuberculose, um coágulo, um tumor ou uma inflamação dos vasos. Numa hemorragia abundante, o hospital tem formas de a deter depressa, incluindo o encerramento do vaso que sangra através de um cateter.

Consulta em linha

Se o sangue for muito ou vier acompanhado de falta de ar e dor no peito, não é preciso uma consulta: é preciso uma ambulância. Nos restantes casos, a consulta em linha ajuda a não perder tempo. Pelo seu relato o médico consegue distinguir a hemoptise de uma hemorragia nasal e de um vómito com sangue, avaliar pelos seus fatores de risco a urgência do caso e dizer com clareza se deve ir hoje ou marcar para esta semana. Indicará que exames fazem sentido e por que ordem, explicará imagens e análises já feitas — incluindo porque é que uma radiografia limpa nem sempre encerra o assunto — e ajudará a levar à consulta presencial tudo o que vai realmente pesar na decisão.

Este material tem fins informativos e não substitui a consulta médica.