Visão dupla

A visão dupla é uma queixa pouco frequente e quase sempre significa que algures se avariou um mecanismo de precisão: a ótica do próprio olho, o trabalho coordenado dos seis músculos que rodam os globos oculares, ou os nervos e as zonas do cérebro que comandam esses músculos. Uma visão dupla de aparecimento súbito é tratada como urgência até se esclarecer a causa. Nessa lista estão o acidente vascular cerebral, um aneurisma cerebral, a miastenia, a inflamação das artérias da cabeça e a pressão elevada dentro do crânio: situações em que contam as horas. A fórmula «normalmente não é nada de grave, veja isso quando puder» não serve aqui: custa a visão e por vezes a vida.

A primeira coisa a fazer: tapar um olho

Esta verificação simples demora cinco segundos e divide o assunto em dois.

Tape com a mão primeiro um olho e depois o outro, e repare no que acontece à imagem dupla.

• A duplicação desaparece ao tapar qualquer um dos olhos: cada olho isoladamente vê bem, e o que falha é que em conjunto apontam em direções ligeiramente diferentes. É a visão dupla binocular, e tem quase sempre a ver com nervos e músculos, não com o olho em si. É esta a variante que pode ser urgente.
• A duplicação mantém-se no olho destapado: um só olho vê por si duas imagens. É a visão dupla monocular, e a causa está nesse mesmo olho: na córnea, no cristalino, na película lacrimal. Quase nunca é urgente, mas exige oftalmologista.

Vale a pena reparar noutros pormenores: se as imagens se separam na horizontal, na vertical ou ficam inclinadas uma em relação à outra; se se vê dobrado o tempo todo ou só a olhar para determinado lado, ao longe ou ao perto; se piora ao fim do dia ou é igual sempre. Tudo isto estreita o leque de causas ainda antes dos exames, por isso tome nota.

Visão dupla com os dois olhos: o que se exclui primeiro

Quando a duplicação desaparece ao tapar qualquer um dos olhos, o médico procura o que quebrou a coordenação dos movimentos. O leque de causas é limitado e bem conhecido, e começa-se por aquelas em que contam as horas.

• Acidente vascular cerebral ou acidente isquémico transitório no tronco cerebral. A visão dupla pode ser o primeiro sinal, durante alguns minutos até o único, e ao lado surgem tontura, fala arrastada, fraqueza num braço, dificuldade em engolir.
• Aneurisma de uma artéria cerebral. Merece especial alarme a combinação de visão dupla, pálpebra descaída e pupila dilatada do mesmo lado, ainda mais com dor forte no olho ou na cabeça. É assim que se manifesta a compressão de um aneurisma sobre o nervo que move o olho, e é uma situação em que se vai ao hospital de imediato.
• Arterite de células gigantes, a inflamação das artérias da cabeça em pessoas de idade. À visão dupla juntam-se dor na têmpora, couro cabeludo dorido ao pentear, dor na mandíbula ao mastigar, mal-estar geral e, sobretudo, a ameaça de perda de visão súbita e irreversível. Aqui o tratamento começa sem esperar por todos os resultados.
• Pressão elevada dentro do crânio. Dá dor de cabeça pior de manhã e ao inclinar-se, náuseas, escurecimentos breves da visão e visão dupla horizontal por sofrimento do nervo que leva o olho para fora.
• Traumatismo. Fratura de uma parede da órbita com aprisionamento de um músculo, traumatismo craniano, hemorragia. Ver a dobrar depois de uma pancada na cabeça ou na cara exige observação urgente.
• Infeção da órbita: olho vermelho, inchado e doloroso que se move mal, com febre. Trata-se no hospital e não admite adiamento.

Causas que se desenrolam mais devagar

Se nada de urgente aparecer, a procura desloca-se para doenças que se manifestam devagar ou por surtos.

• Miastenia. O traço reconhecível é a inconstância: de manhã está tudo bem e ao fim da tarde, ou depois de esforço, surgem a duplicação e a pálpebra descaída, que melhoram com o descanso. Juntam-se muitas vezes fraqueza da mímica, voz fanhosa e dificuldade em mastigar e engolir. Nem sempre é uma doença sossegada: a fraqueza dos músculos respiratórios é uma urgência.
• Diabetes e outros fatores vasculares. A falta de irrigação de um único nervo oculomotor é causa frequente de visão dupla súbita em pessoas com diabetes e tensão alta. Costuma doer, a pupila não está dilatada e ao fim de semanas ou meses resolve-se sozinha. Mas a olho nu não se distingue de um aneurisma, por isso tem de ser estudada na mesma.
• Doença da tiroide com envolvimento das órbitas. Os olhos saltam para a frente, as pálpebras não fecham bem, os músculos engrossam e movem-se pior; a duplicação aumenta gradualmente e nota-se sobretudo a olhar para cima.
• Esclerose múltipla, em que a visão dupla aparece em pessoas jovens e se acompanha muitas vezes de alteração do movimento dos olhos para os lados, por vezes com tremor de um deles.
• Tumores e processos inflamatórios na órbita, no tronco cerebral e nas meninges, que comprimem o nervo ao longo do seu trajeto.

Visão dupla com um só olho: em geral é o próprio olho

Se, depois de tapado o outro olho, a imagem continua a desdobrar-se ou «duplica com sombra», a causa é ótica. A luz que segue para a retina é desviada de forma irregular e produz duas imagens em vez de uma, muitas vezes uma nítida e outra mais pálida.

• Olho seco. A causa mais frequente e a mais reversível: uma película lacrimal irregular deforma a imagem. Nota-se ao fim do dia, à frente de um ecrã, ao vento e em espaços com ar condicionado, e clareia por um par de segundos depois de pestanejar.
• Astigmatismo, incluindo o que os óculos ou as lentes de contacto não corrigem por completo.
• Cataratas. O cristalino turvo dispersa a luz; além da duplicação surgem halos à volta dos candeeiros e uma sensação geral de nevoeiro.
• Queratocone: adelgaçamento e abaulamento da córnea, que perde a forma correta. Começa habitualmente em idade jovem, a visão piora depressa e os óculos ajudam cada vez menos.
• Deslocamento do cristalino, cicatrizes da córnea, sequelas de cirurgia ocular e uma pupila demasiado aberta em certas situações.

A visão dupla monocular quase nunca é urgente, mas também não passa sozinha: é preciso um oftalmologista para perceber se se resolve com gotas, com óculos ou com cirurgia.

Quando chamar a ambulância

O número único de emergência na Europa é o 112. Ligue ou dirija-se de imediato a um serviço de urgência se a visão dupla surgiu de repente e vem com pelo menos um destes sinais:

• fraqueza ou dormência de um braço, de uma perna ou de metade da cara; cara descaída; fala arrastada;
• dor de cabeça forte, diferente das habituais, sobretudo com vómitos ou rigidez da nuca;
• pálpebra descaída e pupila dilatada de um lado, ainda mais com dor no olho;
• visão dupla depois de um traumatismo craniano ou de uma pancada na cara;
• fraqueza que aumenta, dificuldade em engolir, sensação de falta de ar ou cansaço respiratório em repouso;
• dor na têmpora, dor na mandíbula ao mastigar e perda de visão numa pessoa de idade;
• olho vermelho, inchado e doloroso com febre alta;
• perda súbita da visão ou de uma parte do campo visual.

Se a visão dupla surgiu de repente mas não há nenhum destes sinais, é preciso mesmo assim ser observado no próprio dia — não daqui a uma semana nem «quando houver tempo». Não conduza.

Estrabismo e visão dupla na criança

As crianças raramente se queixam de ver a dobrar: uma criança pequena simplesmente não sabe que vê de maneira diferente das outras. Observe antes o comportamento:

• franze os olhos ou tapa um com a mão, sobretudo com luz forte;
• inclina ou roda a cabeça para olhar em frente;
• esfrega os olhos, queixa-se de dores de cabeça, lê pior, falha ao pegar nos objetos;
• um olho desvia-se claramente para o lado, para cima ou para baixo.

Há uma diferença importante em relação ao adulto: se o estrabismo existe desde a primeira infância, a criança em geral não sente a imagem dupla, porque o cérebro suprime pura e simplesmente a que chega do olho desviado. Isso poupa o incómodo, mas cria outro problema: o olho afastado do trabalho deixa de se desenvolver e instala-se a ambliopia, o «olho preguiçoso». Só se recupera na infância, enquanto a visão se está a formar; depois, o que se perdeu não se recupera. Por isso qualquer estrabismo persistente numa criança deve ser visto por um médico, mesmo que à criança não incomode.

Já um estrabismo ou uma visão dupla que aparecem de repente numa criança são uma situação totalmente diferente e um motivo para procurar ajuda com urgência. Por trás podem estar um tumor da fossa posterior, pressão elevada dentro do crânio, uma inflamação, um traumatismo ou uma miastenia.

O que acontece na consulta e como se trata

A avaliação começa pelas perguntas: quando começou, de repente ou aos poucos, se a duplicação é horizontal ou vertical, para que lado é pior, se dói, se muda ao longo do dia, o que aconteceu antes. Depois mede-se a acuidade visual de cada olho em separado, examinam-se os movimentos oculares em todas as direções, a reação das pupilas e a posição das pálpebras, e observa-se o fundo do olho, onde se vê se há edema da papila, sinal de pressão elevada dentro do crânio. As provas ortópticas ajudam a determinar que músculo ou que nervo em concreto não responde.

A partir daí, conforme a suspeita: análises ao sangue, com os marcadores de inflamação se se pensa em arterite e a glicemia em mg/dL se se pensa em diabetes; pesquisa de anticorpos e estudos eletrofisiológicos se se suspeita de miastenia; ressonância magnética da cabeça e das órbitas; estudo dos vasos quando é preciso excluir um aneurisma.

O tratamento aponta sempre à causa, e isso não é uma evasiva: na arterite significa corticoides sem demora; na miastenia, fármacos específicos; no nervo lesado pela diabetes, paciência a par do controlo do açúcar e da tensão. Enquanto a causa se resolve, a duplicação em si trata-se com óculos prismáticos ou com uma película provisória aplicada na lente e, se o desvio for pequeno, tapando um olho durante algum tempo para se poder ler e andar. Se ao fim de alguns meses o desvio se mantiver estável, discute-se a cirurgia aos músculos oculares. Não conduza enquanto a visão dupla persistir, mesmo que só apareça a olhar de lado; sobre quando retomar, pergunte ao médico, porque as regras variam de país para país.

Consulta em linha

Na visão dupla a consulta à distância serve sobretudo para triar: com poucas perguntas o médico estabelece se a sua é monocular ou binocular, súbita ou gradual, e se há sinais de alarme à volta, e diz-lhe o essencial: partir agora, ser visto hoje ou marcar com calma no oftalmologista. Explica também que exames vão ser precisos e por que ordem, ajuda a perceber os relatórios que já tenha e indica o que fazer com a secura ocular, se a causa for essa.

O que não se consegue em linha: observar o fundo do olho, verificar os movimentos oculares e adaptar prismas, que exigem mãos e aparelhos. E o mais importante: perante uma visão dupla súbita com dor de cabeça, pálpebra descaída, fraqueza num braço, fala arrastada ou depois de um traumatismo craniano é precisa uma ambulância e não uma conversa escrita.

Este material tem fins informativos e não substitui a consulta médica.