Difteria

A difteria é uma infeção bacteriana contagiosa que atinge sobretudo a garganta e o nariz e, por vezes, a pele. Onde quase todas as crianças são vacinadas, um médico pode não ver um único caso em toda a carreira. Mas a doença não desapareceu: regressa sempre que a cobertura vacinal baixa, e o último grande surto europeu não aconteceu no século XIX, mas na memória de quem hoje está vivo. O perigo não vem da bactéria em si, e sim da toxina que ela liberta: esta espalha-se pelo sangue e chega ao coração e aos nervos. Por isso, aqui contam-se horas, não dias.

O que faz esta bactéria

O agente é o bacilo diftérico. Algumas estirpes produzem toxina, outras não, e é disso que depende a gravidade da doença.

No local onde a bactéria se instala, a toxina mata as células, e do tecido morto, do sangue e dos micróbios forma-se uma membrana densa, acinzentada, firmemente colada à mucosa. É esse o sinal que distingue a difteria de uma amigdalite vulgar: o exsudado da amigdalite sai com facilidade, a membrana diftérica não sai, e ao tentar arrancá-la a superfície começa a sangrar. Nunca se deve tentar removê-la em casa.

A partir daí a toxina passa para o sangue e distribui-se pelo corpo. Quem mais sofre é o músculo cardíaco, os nervos e os rins, e são estas lesões, e não a dor de garganta, que decidem o desfecho. Quanto mais tempo a toxina atua sem antídoto, maior a parte dela que se liga às células de forma irreversível.

A mesma doença é causada por uma bactéria aparentada, o Corynebacterium ulcerans. Esta não se apanha de pessoas, mas de animais — vacas, cabras, gatos, cães — e através de leite não pasteurizado. Os casos são raros e raramente se pensa neles. A vacina protege também desta variante.

Como se transmite

A via principal é o ar: ao tossir, ao espirrar, ao falar, no convívio próximo. Também se apanha através de chávenas, colheres, toalhas e roupa de cama partilhadas, porque a bactéria sobrevive algum tempo nos objetos. A forma cutânea passa pelo contacto direto com as úlceras e, em espaços sobrelotados, espalha-se ainda mais facilmente do que a forma da garganta.

Há uma particularidade que torna esta infeção difícil de travar: uma pessoa pode ter a bactéria na garganta sem adoecer e, ainda assim, contagiar os outros. Os portadores são mais frequentemente pessoas vacinadas — a vacina protege-as da toxina, mas não impede a bactéria de se instalar na garganta. Por isso, quando surge um caso, estuda-se todo o círculo próximo e não apenas quem se sente mal.

Entre o contágio e os primeiros sinais passam habitualmente dois a cinco dias, por vezes até dez.

Como começa a doença

O início é enganadoramente calmo. A febre costuma ser moderada, a garganta dói de forma suportável, mas a pessoa fica visivelmente mais prostrada do que seria de esperar com aquela temperatura. Essa desproporção é um sinal importante.

Depois junta-se o resto:

• membrana acinzentada nas amígdalas, que alastra ao palato mole e à úvula e, por vezes, sobe ao nariz ou desce à laringe;
• gânglios do pescoço aumentados e dolorosos; nos casos graves o pescoço incha ao ponto de perder o contorno;
• dificuldade em engolir, sensação de nó na garganta, hálito adocicado e enjoativo;
• rouquidão, tosse ladrante, respiração ruidosa — isto já é a laringe, e é o caminho mais rápido para a catástrofe, sobretudo em crianças pequenas;
• na forma nasal, secreção sanguinolenta ou purulenta de uma só narina e crostas por baixo do nariz; nos bebés parece muitas vezes uma constipação que não passa.

A difteria cutânea tem outro aspeto: uma úlcera que não sara, de bordos nítidos e fundo acinzentado sujo, mais frequente nas pernas, nos pés e nas mãos, em geral sobre uma ferida, uma picada ou uma zona de atrito. Pode quase não doer e arrastar-se durante meses. As complicações graves nesta forma são raras, mas a pessoa contagia tanto como as outras.

Complicações e sinais que obrigam a chamar a emergência

São três as coisas que tornam a difteria mortal. A primeira é a membrana a obstruir as vias respiratórias. A segunda é a inflamação do músculo cardíaco; aparece habitualmente na segunda ou terceira semana, quando a garganta já melhorou e a pessoa se julga curada, provoca alterações do ritmo e falência do coração e é, na maioria das vezes, a causa da morte. A terceira é a lesão dos nervos: primeiro paralisa o palato mole, a voz fica nasalada e os líquidos saem pelo nariz, depois a visão ao perto torna-se turva, seguem-se braços e pernas fracos e, nos casos graves, os músculos respiratórios. Os nervos recuperam devagar, mas em regra por completo.

Chame a emergência de imediato se surgir qualquer um destes sinais:

• dificuldade em respirar, respiração ruidosa ou sibilante, afundamento entre as costelas e acima do esterno, pessoa sentada e apoiada nos braços para conseguir inspirar;
• impossibilidade de engolir sequer a saliva, com saliva a escorrer da boca;
• pescoço visivelmente inchado;
• lábios ou rosto azulados, pele pálida, fria e húmida;
• desmaio, pulso muito lento ou, pelo contrário, rápido e irregular, dor no peito, falta de ar ao deitar;
• líquidos a sair pelo nariz, engasgamento a beber, visão dupla ou turva, fraqueza crescente nos braços e nas pernas.

Diga logo ao operador que suspeita de difteria: a equipa e o hospital têm de ser avisados com antecedência. O número europeu único de emergência é o 112, e funciona em Portugal, Espanha, Itália, Polónia e Ucrânia.

Como se trata

O tratamento faz-se apenas no hospital e em isolamento. Assenta em duas peças, e cada uma faz um trabalho diferente.

A primeira é o soro antidiftérico, o antídoto propriamente dito. Neutraliza a toxina que ainda circula no sangue, mas nada pode contra a que já se fixou nas células do coração e dos nervos. Daí a regra principal: administra-se pelo quadro clínico, sem esperar pelo resultado das culturas, porque cada dia perdido aumenta o risco de complicações. Obtém-se a partir de sangue de cavalo, pelo que a tolerância é testada antes e a administração é feita onde haja meios para tratar uma reação alérgica.

A segunda são os antibióticos, em geral do grupo das penicilinas ou dos macrólidos, durante cerca de duas semanas. Matam a bactéria e põem fim ao contágio, mas não neutralizam a toxina já produzida, pelo que não substituem o soro.

A isto juntam-se repouso e vigilância do coração: os eletrocardiogramas repetem-se mesmo quando a pessoa já se sente bem, e o esforço fica limitado durante semanas, precisamente por causa daquela inflamação cardíaca tardia. Se houver ameaça de obstrução da via aérea, coloca-se um tubo ou faz-se uma abertura no pescoço. As úlceras da pele lavam-se e tratam-se; saram em dois a três meses e deixam muitas vezes cicatriz.

E o que mais se esquece: ter tido difteria não deixa proteção fiável. É possível adoecer outra vez, pelo que depois da cura a pessoa é vacinada de novo, com o esquema completo. Antes do regresso à escola ou ao trabalho, colhem-se zaragatoas de controlo.

A vacina: o que dá e quanto tempo dura

A vacina funciona de forma pouco habitual: ensina o organismo a neutralizar não a bactéria, mas a sua toxina. Daí as duas faces da mesma moeda. A boa: quem está vacinado praticamente não corre risco de morrer de difteria, mesmo que se infete. A que faz pensar: a bactéria pode instalar-se na sua garganta na mesma, e essa pessoa é capaz de a passar a uma criança não vacinada.

As primeiras doses são dadas no primeiro ano de vida, seguindo-se reforços na idade pré-escolar e na adolescência. As datas exatas variam de país para país, e a referência tem de ser o plano nacional de vacinação, não o de outro país.

Nos adultos, a proteção precisa de ser renovada cerca de cada dez anos, habitualmente com uma vacina conjunta com o tétano. A maioria das pessoas foi vacinada pela última vez na escola e não se lembra disso — ou seja, a proteção já enfraqueceu há muito. Vale a pena confirmar a data:

• antes de viajar para um país com baixa cobertura vacinal ou com um surto em curso;
• perante qualquer ferida que leve a pessoa ao médico, a par do tétano;
• ao planear uma gravidez: em muitos países a vacina combinada é administrada durante a gravidez, sobretudo para proteger o recém-nascido da tosse convulsa, e a proteção contra a difteria fica renovada de caminho;
• se trabalhar com pessoas vindas de regiões onde a difteria ocorre.

A vacina costuma ser bem tolerada: dor e inchaço no local da picada e, por vezes, febre baixa durante um dia ou dois.

Se alguém próximo adoecer

Todos os que conviveram de perto com o doente — familiares, companheiro, quem bebeu da mesma chávena — precisam de três coisas: zaragatoa da garganta e do nariz, vigilância durante cerca de uma semana e um curso preventivo de antibiótico. E ainda vacina, se a última for antiga; o prazo concreto é decidido pelo médico. Tudo isto é indicado mesmo a quem se sente perfeitamente bem — e é indicado precisamente por isso, já que o estado de portador decorre sem sintomas.

O antibiótico é escolhido pelo médico e vem acompanhado de controlo por zaragatoas: se o resultado for positivo, o tratamento prolonga-se até a bactéria deixar de crescer nas culturas. Em casa, nesse período, convém separar a loiça e as toalhas por pessoa, lavar a roupa com água quente e arejar os quartos; os produtos de limpeza habituais são suficientes.

Consulta em linha

À distância resolve-se bem tudo o que se faz com antecedência e sem pressa. O médico consulta o boletim de vacinas e diz se é preciso um reforço antes da viagem e quando o fazer; explica o que fazer se foi detetada difteria no círculo próximo; ajuda a perceber a que se deve uma dor de garganta arrastada, quando não há membrana nem contacto com um doente. Faz também sentido recorrer a esta via depois da alta, com a pergunta de quando retomar o esforço físico e que exames ao coração ainda faltam. Já a membrana na garganta, o pescoço inchado e qualquer dificuldade respiratória não se avaliam através de um ecrã: com isso, emergência de imediato.

Este material tem fins informativos e não substitui a consulta médica.