Cotovelo de tenista (epicondilite lateral)

A dor na parte de fora do cotovelo que impede levantar uma chávena, rodar uma chave ou apertar a mão a alguém corresponde quase sempre ao mesmo problema. Tem um nome médico, epicondilite lateral, e um nome corrente, «cotovelo de tenista», que é como toda a gente o conhece. O nome popular é cómodo porque é o que as pessoas procuram, e é inconveniente porque induz em erro: a grande maioria de quem adoece nunca pegou numa raquete.

O ténis quase nada tem a ver

Na face externa do cotovelo, sobre a saliência óssea chamada epicôndilo lateral do úmero, juntam-se os tendões dos músculos que estendem o punho e os dedos. Estes músculos trabalham sempre que a mão segura alguma coisa: para fechar os dedos, o punho tem de ficar fixo em extensão. Daí decorre todo o quadro. Não sofre a articulação nem há «depósitos de sais»: sofre a inserção dos tendões, sobretudo a do extensor radial curto do carpo.

Pode adoecer qualquer pessoa que use muito e de forma repetitiva a mão com força:

• pintores, ladrilhadores, carpinteiros, eletricistas, mecânicos: tudo o que envolva chave de fendas, berbequim, chave inglesa ou pincel;
• cozinheiros e talhantes, cabeleireiros, massagistas, músicos;
• quem passa o dia com o rato e o teclado;
• quem aumentou de repente a carga: obras feitas pela própria pessoa, uma mudança de casa, uma ferramenta nova, o primeiro mês de ginásio;
• e sim, desportistas com raquete, mas são a menor parte.

Aparece sobretudo entre os trinta e cinco e os cinquenta e cinco anos e quase sempre no braço dominante. Se os tendões doem não só no cotovelo mas também no calcanhar, no joelho ou no ombro, pode tratar-se de uma história mais geral, uma tendinopatia por sobrecarga, a que dedicamos uma página à parte. Aqui falamos de um cotovelo concreto.

Como se sente

Esta dor reconhece-se com relativa facilidade.

• Dói por fora do cotovelo e o dedo cai exatamente num ponto: a saliência óssea ou logo abaixo dela. Por vezes até o toque leve incomoda.
• A dor desce pela face externa do antebraço em direção ao punho.
• O mais característico é a dor ao agarrar. Levantar uma chávena cheia, servir do bule, abrir um frasco, rodar a chave, apertar a mão, pegar na frigideira. E o objeto pode pesar quase nada: o que conta é o esforço da mão, não o peso.
• Dói levantar algo com a palma para baixo e estender o punho contra resistência; com a palma para cima costuma custar menos.
• De manhã o cotovelo está rígido e os primeiros movimentos são desagradáveis; depois solta-se.
• A força de preensão diminui, os objetos por vezes escorregam da mão, e isso assusta mais do que a própria dor.

O que não pertence a este quadro: inchaço evidente da articulação, vermelhidão, impossibilidade de dobrar e esticar o braço por completo. Uma ligeira limitação da extensão total acontece, mas um cotovelo inchado e bloqueado já é outra coisa.

Parece, mas não é

Convém ter atenção, porque «cotovelo de tenista» é como se chama quase tudo.

• Dormência e formigueiro nos dedos apontam para um nervo, não para um tendão. Dormência no dedo mindinho e no anelar com dor na face interna do cotovelo indica compressão do nervo cubital; uma dor surda e profunda no terço superior do antebraço com fraqueza ao estender os dedos indica compressão do nervo radial. Tratam-se de outra maneira, e os exercícios para os extensores podem agravá-los.
• A dor na face interna do cotovelo é outra condição, a epicondilite medial ou «cotovelo de golfista». O mecanismo é parecido, mas ali trabalham os músculos flexores e os exercícios são diferentes.
• Dor com inchaço, vermelhidão e febre não é sobrecarga. Um cotovelo quente, vermelho e inchado exige observação urgente: é assim que se apresentam a infeção da articulação ou da bolsa que a cobre, e aí não se espera.
• Dor no pescoço que irradia para o braço, sobretudo se aumenta ao virar a cabeça e se acompanha de dormência, pode vir de uma raiz nervosa cervical, ficando o cotovelo apenas de passagem.
• Um cotovelo inchado como uma almofada atrás, com movimentos quase indolores, é uma bursite do olecrânio, uma história bem distinta.

Um estalido seco com dor súbita e intensa durante um esforço é raro neste quadro, mas pode significar o arrancamento do tendão; isso tem de ser mostrado a um médico no próprio dia.

Porque o repouso absoluto não cura, e quanto tempo demora

A terminação «-ite» sugere inflamação, mas numa epicondilite antiga o tecido do tendão não mostra células inflamatórias e sim remodelação: fibras de colagénio desordenadas e pequenos vasos novos. Esse tecido não se recupera com repouso. Daí a abordagem atual: não repouso total, mas alteração da carga somada a exercícios.

Alterar a carga quer dizer retirar os gestos que no dia seguinte deixam pior e manter tudo o resto. Um braço imobilizado ao peito perde força em duas semanas, e a dor regressa logo no primeiro dia de trabalho.

A segunda coisa a saber de antemão, e que raramente se diz: isto é demorado. O curso habitual vai de vários meses a um ano, por vezes mais. A melhoria chega por ondas: duas semanas boas, depois um dia de trabalho pesado e a sensação de ter recuado. Um curso lento não significa que o tratamento não esteja a resultar, e não é motivo para mudar de abordagem de três em três semanas, largar os exercícios ou aceitar mais um procedimento. A boa notícia é que a esmagadora maioria fica boa sem cirurgia.

Exercícios para os extensores: o quê e como

São a base do tratamento e, ao contrário de quase tudo o resto, dependem das próprias mãos.

• Começa-se pela isometria se doer muito. Antebraço apoiado e mão fora da borda da mesa, palma para baixo: a mão sã empurra suavemente de cima e a dorida mantém a posição sem se mexer durante algumas dezenas de segundos. Algumas séries. Muitas vezes só isto já acalma a dor umas duas horas.
• O exercício principal é baixar a mão devagar. Antebraço na mesa, mão pendurada com um peso pequeno. Sobe-se a mão com a ajuda da sã e baixa-se apenas com a dorida, lentamente, a contar até três ou quatro. É esta a fase excêntrica, que é o objetivo de tudo.
• O peso começa por algo ridículo — uma garrafa de meio litro, um haltere de meio quilo — e sobe de uma em uma ou de duas em duas semanas. Sem progressão não há remodelação do tendão.
• Acrescenta-se trabalho de preensão. Apertar uma bola mole ou um aparelho de mão, torcer uma toalha, rodar o antebraço com peso. O objetivo é recuperar força, não apenas tirar a dor.
• Não se esquecem o ombro e a omoplata. Uma cintura escapular fraca obriga o antebraço a trabalhar a dobrar; é uma das razões pelas quais a uns passa e a outros não.
• Regra da manhã seguinte. Uma dor moderada durante o exercício é aceitável. Se na manhã seguinte estiver claramente pior, da próxima vez menos peso ou menos repetições.

Trabalha-se quase todos os dias ou em dias alternados, em séries curtas, e continua-se mais um mês ou dois depois de a dor ter passado. O primeiro programa deve ser montado com um fisioterapeuta, que também verifica se não há fraqueza ou dormência a apontar para um nervo.

Preensão, ferramentas e posto de trabalho

Os exercícios não vão compensar oito horas da mesma carga que levou à dor. Em geral bastam poucas alterações, desde que sejam as certas.

• Cabo mais grosso, tendão mais aliviado. Pegas engrossadas nas ferramentas, uma proteção na asa do saco, um cabo largo de faca reduzem o esforço de preensão.
• Segurar menos peso no ar. Apoiar o antebraço, pousar a peça na mesa, usar um suporte, em vez de aguentar o peso com o braço esticado.
• Usar as duas mãos onde sempre se usou uma: levantar o tacho, transportar o saco, segurar a ferramenta.
• Palma para cima, não para baixo. Levantar os objetos com a palma virada para cima e junto ao corpo, em vez de os agarrar de braço esticado com a palma para baixo.
• Ferramenta elétrica em vez de manual quando há muito para aparafusar: a aparafusadora alivia bastante.
• Rato e teclado. Cotovelo junto ao corpo e dobrado mais ou menos em ângulo reto, punho sem estar levantado, antebraço apoiado. Ajudam um rato que mantenha a mão de lado e pausas curtas de hora a hora.
• Aumentar a carga aos poucos. Umas obras inteiras num fim de semana, ou uma raquete nova com uma rigidez a que não se está habituado, é o começo clássico desta história.

Ortóteses, infiltrações e aparelhos: o que esperar

Ortóteses. A cinta colocada no antebraço um pouco abaixo do cotovelo redistribui a tração e a algumas pessoas alivia bastante a dor durante o trabalho. Existe outra opção, uma tala de punho que mantém a mão em ligeira extensão e alivia de outra maneira. Mas a ortótese por si só não cura. É uma forma de chegar ao fim do dia de trabalho com menos dor, não um substituto dos exercícios. Usa-se durante a atividade e não a toda a hora: o uso contínuo enfraquece os músculos.

Infiltrações de corticoide. Aqui é preciso ser franco. A injeção no ponto doloroso tira a dor depressa e de forma notória, durante algumas semanas. Mas aos seis ou doze meses quem foi infiltrado está pior do que quem fez exercícios: recai mais vezes. Não se devem repetir infiltrações no mesmo ponto, porque enfraquecem o tendão. E se a infiltração foi feita, mais uma razão para não mergulhar de imediato no trabalho completo: a dor foi desligada, o tendão continua igual.

Analgésicos e géis. Razoáveis em ciclos curtos, para dormir e para conseguir fazer os exercícios. Não resolvem o problema.

Aparelhos e o resto. As ondas de choque ajudam por vezes nos casos que se arrastam, mas em conjunto com os exercícios. A ultrassonoterapia e o laser são muito propostos e não têm provas convincentes a seu favor. Com o plasma rico em plaquetas passa-se o mesmo: muitas propostas, poucas provas.

Cirurgia. Raramente se discute, em geral depois de um ano de tratamento cumprido a sério. A recuperação posterior também leva meses, pelo que não é um atalho.

Consulta em linha

A consulta à distância cobre aqui três coisas. A primeira: perceber se é isto. O médico pergunta onde dói exatamente, o que desencadeia, se há dormência ou fraqueza, e distingue a epicondilite de um nervo comprimido, de uma dor vinda do pescoço, de uma bursite e de uma infeção que precisa de ser vista de imediato. A segunda: rever o dia a dia, com que se trabalha, como se segura a ferramenta, o que se pode mudar já amanhã na preensão e no posto de trabalho. Para isto o formato à distância é até mais prático do que o consultório, porque se pode mostrar o próprio posto e as próprias ferramentas. A terceira: conduzir o programa de exercícios e sustentá-lo durante os meses em que parece que nada muda, ajustando peso e ritmo, decidindo quando progredir e evitando tanto a desistência a meio como a aceitação de mais uma infiltração. Motivo à parte para contactar: dormência, perda de força na mão, ou um cotovelo que ficou vermelho e quente.

Este material tem fins informativos e não substitui a consulta médica.