Tendinite (tendinopatia)

O tendão é o cordão fibroso que liga o músculo ao osso. Por ele passa toda a força que o músculo produz, e é por isso que os tendões doem a quem corre muito, levanta muito peso ou trabalha longas horas com as mãos — e também a quem regressa de repente à atividade física depois de uma longa pausa. A palavra «tendinite» sugere inflamação e, durante décadas, daí decorria o tratamento: repouso, gelo e anti-inflamatórios. Hoje sabe-se que costuma acontecer outra coisa, e que a recuperação vem justamente daquilo que antes se desaconselhava.

Porque «-ite» não é a palavra mais exata

Quando um tendão recebe durante meses uma carga à qual não teve tempo de se adaptar, o tecido reorganiza-se: as fibras de colagénio perdem o alinhamento ordenado, entre elas surgem mais água e mais vasos pequenos, o tendão engrossa e tolera pior o alongamento. Nos casos antigos quase não há inflamação clássica, com chegada de células inflamatórias. Por isso os médicos falam cada vez mais de tendinopatia: uma remodelação do tendão por sobrecarga.

A diferença não está no termo, mas na conclusão. Apagar uma inflamação com repouso é lógico. Um tecido remodelado não se reconstrói com repouso: o tendão responde apenas à carga e, sem ela, continua a enfraquecer. Daqui decorre tudo o resto.

Os locais mais afetados são o tendão de Aquiles, o tendão rotuliano, os tendões da coifa dos rotadores do ombro, os tendões junto aos epicôndilos externo e interno do cotovelo, os do polegar ao nível do punho e os dos músculos glúteos na face externa da anca. Se a dor se situa exatamente na parte de fora do cotovelo e aparece ao agarrar objetos, trata-se de epicondilite lateral, o «cotovelo de tenista», a que dedicamos uma página à parte; tudo o que aqui se diz sobre carga e prazos também lhe serve.

Como se comporta um tendão doente

A dor de tendão reconhece-se pelo horário e não pela intensidade.

• Dói no início da atividade e, passados alguns minutos de movimento, alivia: o tendão «aquece».
• A fatura chega depois, algumas horas mais tarde ou na manhã seguinte. É por essa reação que se percebe se a carga foi suportável ou excessiva.
• De manhã o tendão está rígido, os primeiros passos ou os primeiros movimentos custam, e em dez ou quinze minutos solta-se.
• A dor à palpação é pontual: o dedo cai exatamente num ponto do tendão ou na sua inserção no osso.
• O tendão pode sentir-se mais grosso do que no lado saudável e, ao movê-lo, ouve-se por vezes um leve ranger, sinal de que a bainha à sua volta está irritada.

A dor articular comporta-se de outro modo: é difusa, agrava-se ao mover a articulação em qualquer direção e costuma acompanhar-se de inchaço de toda a articulação. A dor do tendão está ligada a um gesto concreto: impulsionar, levantar, apertar.

Sinais que obrigam a ver um médico hoje

A dor por sobrecarga cresce ao longo de semanas. Tudo o que acontece num instante é outra história.

Dor súbita e intensa, a sensação de ter levado uma pancada por trás na perna, ou um estalido em pleno movimento fazem suspeitar de rotura do tendão. É especialmente indicativo se logo a seguir:

• não se consegue ficar em bicos de pés com a perna afetada nem impulsionar ao caminhar: é assim que se comporta a rotura do tendão de Aquiles;
• o braço deixa de subir para o lado ou acima da cabeça depois de um esticão ou de uma queda;
• surge no braço um alto de músculo que antes não existia;
• um dedo ou a mão perdem de repente e por completo um movimento.

A rotura do tendão de Aquiles escapa muitas vezes nos primeiros dias: a pessoa consegue andar a coxear e conclui que «fez um esforço». Quanto mais cedo houver diagnóstico, maior a escolha de tratamentos, pelo que com esta história é preciso ser observado no próprio dia.

À parte: se a zona do tendão está vermelha, quente e inchada e surge febre, pode tratar-se de uma infeção e exige observação urgente. Se não for possível apoiar a perna, se o inchaço aumentar depressa ou aparecer dormência, chama-se uma ambulância (em Espanha, Itália, Portugal, Polónia e Ucrânia funciona o número europeu único 112).

Medicamentos que atacam os tendões

Os antibióticos do grupo das fluoroquinolonas — ciprofloxacina, levofloxacina, ofloxacina, moxifloxacina — aumentam o risco de inflamação e de rotura do tendão, sobretudo do de Aquiles. É uma complicação rara mas bem descrita. Pode começar nos primeiros dias de tratamento ou surgir várias semanas depois de terminado o ciclo, por vezes dos dois lados ao mesmo tempo. O risco é maior nas pessoas de idade, em quem toma ao mesmo tempo corticoides e em quem recebeu um transplante.

A conclusão prática é simples: se durante um destes antibióticos, ou pouco depois, um tendão começar a doer, é preciso parar de carregar essa perna ou esse braço e contactar o médico. Não convém «esperar para ver»: é precisamente a carga sobre um tendão alterado que leva à rotura. O médico decidirá se muda o antibiótico. Suspendê-lo por iniciativa própria, sem ter combinado como tratar a infeção a seguir, não é boa ideia.

Atuam no mesmo sentido os corticoides tomados por via oral durante muito tempo e as infiltrações repetidas de corticoide no próprio tendão. Com menos frequência, a dor nos tendões é causada pelos fármacos que reduzem os estrogénios e, segundo alguns dados, pelas estatinas. Se a dor surgiu pouco depois de iniciar um medicamento novo, vale a pena dizê-lo ao médico: a coincidência no tempo é uma pista importante.

Quando não é sobrecarga

Há um quadro em que não se deve procurar um erro de treino, mas uma doença.

• Doem vários tendões ao mesmo tempo em zonas diferentes — os dois calcanhares, um ombro e um joelho —, sobretudo numa pessoa jovem e sem grandes cargas físicas.
• A dor nos calcanhares junta-se a dor e rigidez lombar de manhã, que dura mais de meia hora e melhora com o movimento, não com o repouso. É a combinação típica das espondilartrites, e muitas vezes é atribuída a «esporões» e «desgaste».
• Existe também psoríase, doença inflamatória do intestino, inflamações repetidas do olho, ou familiares próximos com problemas semelhantes de coluna e articulações.
• O inchaço e a dor chegaram como um ataque, num dia, com vermelhidão intensa: assim se pode comportar a gota, que não afeta apenas as articulações.

Outro achado raro mas valioso: espessamentos duros e indolores em ambos os tendões de Aquiles numa pessoa jovem podem ser depósitos de colesterol da hipercolesterolemia familiar. É motivo para pedir análises ao perfil lipídico em vez de marcar uma massagem, e para estudar também os familiares.

Em todos estes casos são mais úteis as análises e uma observação médica do que mais uma série de exercícios.

O tratamento é carga, não repouso

A ideia central da abordagem atual é que o tendão se trata com carga progressiva. O repouso completo durante semanas piora tudo: o músculo enfraquece, o tendão perde a capacidade de aguentar esforço e, ao voltar à vida normal, a dor regressa de imediato.

O que se faz na prática:

• Retiram-se os picos, não o movimento. Ficam de fora, por agora, os saltos, a corrida a descer, as acelerações e o trabalho com ferramenta pesada em suspenso: aquilo que provoca dor no dia seguinte. Caminhar, a bicicleta, a natação e o trabalho de força para outros grupos musculares mantêm-se.
• Começa-se pela isometria. Contração estática do músculo sem movimento, mantida algumas dezenas de segundos: tolera-se mesmo com dor forte e muitas vezes acalma-a durante algumas horas.
• Passa-se ao trabalho de força lento. A base do programa são exercícios em ritmo lento com ênfase na fase de descida, a excêntrica: no caso do tendão de Aquiles, descer devagar a partir do calcanhar elevado. Devagar quer dizer a contar até três ou quatro, não «um-dois».
• Acrescenta-se peso aos poucos. A carga tem de crescer: sem progressão não há remodelação do tecido.
• Segue-se a regra da manhã seguinte. Uma dor moderada durante o exercício é aceitável; se na manhã seguinte estiver claramente pior do que na véspera, da próxima vez reduz-se a carga.

O programa deve ser construído com um fisioterapeuta ou um médico de medicina física e reabilitação: cada tendão tem a sua mecânica, e os exercícios apanhados na internet acabam muitas vezes por ser os errados.

Quanto tempo demora e porque se desiste a meio

Convém saber de antemão: a melhoria mede-se em semanas e meses. As primeiras mudanças notam-se em geral entre a sexta e a décima segunda semana, e a recuperação completa leva muitas vezes de seis meses a um ano. Esperar resultados ao fim de quinze dias é a forma mais segura de concluir que «não resulta».

A causa mais frequente de insucesso é desistir a meio. Deixam-se os exercícios assim que a dor passa, mas a dor desaparece muito antes de o tendão acabar de se reconstruir e, um mês ou dois depois, volta tudo. Por isso o programa mantém-se ainda algum tempo depois de as queixas terem cessado, e só então é reduzido aos poucos.

Para não julgar o resultado pelas sensações de um único dia, ajuda testar-se de duas em duas ou de três em três semanas sempre da mesma maneira: quantas elevações do calcanhar se conseguem fazer antes de doer, quanto tempo se aguenta a carregar os sacos das compras, como está o tendão na manhã seguinte a um dia normal. Essa referência mostra o avanço lento onde, de um dia para o outro, parece que nada muda. O regresso ao desporto é igualmente faseado: primeiro o volume, depois a velocidade e os saltos, e não tudo de uma vez no primeiro fim de semana livre.

Infiltrações, aparelhos e cirurgia

Sobre as infiltrações de corticoide, com franqueza. Uma injeção de corticoide junto ao tendão tira mesmo a dor depressa, por vezes em dois dias, e durante algumas semanas. Mas, comparada com um programa de exercícios, aos seis ou doze meses quem foi infiltrado está pior: mais recaídas e um tendão que não ficou melhor. Além disso, não se deve repetir infiltrações no mesmo tendão: enfraquecem o tecido e aumentam o risco de rotura. É especialmente arriscado infiltrar e voltar de imediato à carga completa, porque a dor é o único sinal que o tendão emite e acabou de ser desligada.

Analgésicos e anti-inflamatórios por via oral ou em gel fazem sentido em ciclos curtos, para permitir treinar e dormir. Não curam o problema nem substituem os exercícios.

As ondas de choque ajudam nalgumas tendinopatias persistentes, mas como complemento dos exercícios e não em vez deles. As infiltrações de plasma rico em plaquetas são muito propostas e, por enquanto, sem provas convincentes de benefício. A cirurgia é ponderada raramente, em geral depois de um programa de carga bem construído ter sido cumprido com seriedade durante muitos meses sem resultado.

Mais uma observação sobre os exames de imagem. A ecografia e a ressonância mostram tendões alterados em muitíssimas pessoas que não sentem nada, e também acontece o contrário. Por isso a decisão toma-se com a história e o exame físico, e a imagem é sobretudo necessária quando se suspeita de rotura ou de outra doença.

Consulta em linha

A consulta à distância é útil em três situações. A primeira: perceber do que se trata. O médico pergunta como a dor se relaciona com a atividade, o que se fez na véspera e como se comporta de manhã, e separa uma tendinopatia por sobrecarga de uma rotura, de uma infeção ou de uma doença inflamatória que exige análises. A segunda: construir e conduzir o programa de carga, ou seja, que exercícios, com que peso e que ritmo, como saber que houve excesso, quando progredir e quando regressar ao desporto ou ao trabalho habitual. É exatamente nesta fase que as pessoas desistem, e um contacto curto e regular com o médico ajuda aqui mais do que qualquer procedimento. A terceira: rever propostas duvidosas, se vale a pena infiltrar, o que esperar das ondas de choque, se é preciso um exame de imagem. Motivo à parte para escrever sem demora: dor num tendão durante um tratamento com antibiótico do grupo das fluoroquinolonas.

Este material tem fins informativos e não substitui a consulta médica.