Retinopatia diabética

A retina é o único sítio do corpo onde os vasos se veem de fora, bastando espreitar dentro do olho. A diabetes danifica os vasos pequenos por todo o organismo, mas é aqui que isso se nota primeiro e é aqui que sai mais caro, porque o que está em jogo é a visão. A particularidade da retinopatia é que durante anos não dá dor, não turva nada e não oferece um único motivo de alarme; quando a pessoa finalmente repara que vê pior, a parte simples do tratamento já ficou para trás. Por isso todo o sentido deste texto se resume a uma ideia: procura-se a retinopatia precisamente quando nada incomoda.

Porque é que a diabetes castiga a retina

O açúcar sempre alto altera a parede dos capilares, que se torna permeável e ao mesmo tempo quebradiça. Parte dos vasos entope e alguns territórios da retina ficam sem oxigénio. Através das paredes enfraquecidas infiltram-se no tecido líquido, proteínas e gorduras, surgem hemorragias pontuais e pequenas dilatações da parede vascular. A retina esfomeada responde libertando substâncias que mandam crescer vasos novos. A lógica do organismo percebe-se; o resultado é mau, porque os vasos novos são frágeis, crescem onde não devem, sangram com facilidade e arrastam atrás de si tecido cicatricial.

A velocidade do processo não depende só do açúcar: o que mais a acelera é a tensão arterial alta, o colesterol elevado, o tabaco, a doença dos rins e a gravidez. E, claro, os anos de doença — passados quinze ou vinte, há alterações no fundo do olho na maioria das pessoas com diabetes tipo 1 e em boa metade das que têm o tipo 2. No tipo 2 não é raro encontrar retinopatia logo no dia em que o diagnóstico é feito: a diabetes já existia havia vários anos, apenas ninguém sabia dela.

As fases iniciais passam caladas

Enquanto as alterações se limitam à periferia da retina, a visão mantém-se igual. A pessoa lê, conduz, passa no exame para a carta de condução, e tudo isto com uma retinopatia já iniciada. O cérebro, ainda por cima, sabe completar a imagem e substituir as zonas em falta do campo visual, e é por isso que a perda gradual da visão lateral se nota em último lugar, às vezes só quando se tapa o olho bom.

Daqui decorre a regra principal: o diagnóstico faz-se pela observação e não pelas queixas. Toda a pessoa com diabetes tem direito a um exame regular do fundo do olho com a pupila dilatada, ou à fotografia da retina. A idade a que se começa e o intervalo entre exames estão escritos de maneira diferente em cada país, por isso os prazos confirmam-se com o médico assistente; o princípio, esse, é igual em todo o lado: o exame marca-se pouco depois de o diagnóstico ser feito, repete-se de forma programada e, havendo alterações, com mais frequência.

A gravidez merece nota à parte. A retinopatia pode acelerar bruscamente durante a gravidez, pelo que o fundo do olho se observa no planeamento, no início da gestação e depois conforme a indicação do médico. A diabetes que aparece pela primeira vez durante a gravidez não entra nesta regra.

Como decorre o exame

Não tem nada de desagradável. Instila-se no olho um colírio que dilata a pupila, espera-se cerca de meia hora e observa-se a retina através de uma lente, ou tira-se uma fotografia do fundo do olho. Por vezes acrescenta-se um exame que mostra por camadas a espessura da retina no centro: dura uns minutos e apanha bem o edema. Havendo suspeita de vasos novos, fazem-se imagens com um contraste administrado numa veia.

Há duas coisas que convém saber de antemão. Depois de a pupila dilatar, durante algumas horas tudo fica desfocado ao perto e a luz incomoda, pelo que nesse dia é melhor não conduzir e levar óculos escuros na mala. E o teste da visão pela tabela, aquele que se faz para escolher óculos, não deteta retinopatia: ela existe também com dez décimos. O que é preciso é mesmo o exame do fundo do olho.

As fases: dos primeiros pontos aos vasos novos

As alterações agravam-se devagar, em regra ao longo de anos, e em cada etapa há forma de intervir.

• Inicial. Veem-se na retina microaneurismas isolados e hemorragias pontuais. A visão não sofre, não há tratamento a fazer, é preciso apenas controlar o açúcar e a tensão e comparecer ao exame programado.
• Moderada e grave. As hemorragias são mais numerosas, aparecem zonas onde os vasos deixaram de funcionar e as veias ficam irregulares. A visão pode continuar excelente, mas o risco de passar à fase seguinte no espaço de um ano é alto, pelo que os exames se tornam mais frequentes e por vezes o tratamento começa desde já.
• Proliferativa. Crescem vasos novos e frágeis na retina e na íris. É nesta fase que a visão se perde: um vaso pode sangrar para dentro do humor vítreo e o tecido cicatricial que se forma pode descolar a retina. Exige tratamento com o oftalmologista, e adiá-lo não é opção.

Os nomes das fases mudam de país para país e de médico para médico, por isso mais importante do que o termo escrito no relatório é a resposta a duas perguntas: há vasos novos e há edema no centro da retina? É delas que depende ser tratado agora ou ficar em vigilância.

O edema da zona central, a causa mais frequente de perda de visão

O centro da retina, do tamanho de uma cabeça de alfinete, responde por tudo aquilo para que usamos a visão: ler, reconhecer caras, fazer trabalhos minuciosos. Quando o líquido dos vasos danificados embebe essa zona, ela engrossa e a imagem estraga-se — as letras esborratam-se, as linhas retas parecem onduladas, surge uma mancha turva no meio, as cores perdem brilho. Este quadro pode aparecer em qualquer fase, incluindo a mais precoce, e não tem relação com a extensão das alterações da periferia.

A boa notícia é que o edema responde bem ao tratamento e que, começando a tempo, muitas vezes não só se preserva a visão como se recupera parte dela. A má é que se instala devagar e nos dois olhos ao mesmo tempo, ou seja, a pessoa habitua-se e chega tarde. Um truque caseiro simples: uma vez por semana tape alternadamente cada olho e olhe para algo com linhas retas, o aro de uma porta, a caixilharia da janela, a junta dos azulejos. Uma linha torta ou uma mancha são motivo para marcar consulta sem adiar.

Quando não há tempo a perder

Recorra com urgência ao oftalmologista e, não sendo possível, às urgências, se surgir de repente:

• queda acentuada da visão de um olho em horas ou num dia;
• uma «chuva» súbita de pontos pretos, teias de aranha ou um véu avermelhado à frente do olho: é o aspeto de uma hemorragia no humor vítreo;
• flashes de luz, faíscas ou relâmpagos na margem do campo visual;
• uma cortina escura que avança de um dos lados, sinal de descolamento da retina;
• dor no olho com vermelhidão, halos coloridos à volta das luzes e agravamento da visão: com vasos crescidos na íris a pressão dentro do olho sobe bruscamente e, sem tratamento rápido, o olho pode perder-se.

A distorção nítida das linhas ou uma mancha nova no centro não contam como urgência neste sentido, mas também não devem esperar por uma consulta programada daqui a seis meses: o prazo certo mede-se aqui em dias.

Como se trata

O tratamento destina-se a travar o processo e a resolver o edema. Retina já perdida não se recupera por inteiro, mas no edema da zona central costuma voltar parte da visão.

• Injeções no olho. São o método principal no edema do centro. Os fármacos anti-VEGF, que travam o crescimento dos vasos, entram no olho por uma agulha fina sob colírio anestésico; o procedimento demora minutos e suporta-se melhor do que soa. A condição essencial é a regularidade: nos primeiros meses as injeções são frequentes, e as faltas deitam o resultado a perder.
• Implantes com corticoide. Um depósito minúsculo que vai libertando substância anti-inflamatória; usa-se quando as injeções do primeiro tipo não resultaram ou não podem ser feitas com a frequência necessária.
• Laser. Havendo vasos novos, trata-se a periferia da retina com laser para os fazer regredir. É um método provado há décadas e que salva mesmo da cegueira, embora se pague com estreitamento da visão lateral e pior visão no escuro; convém saber isto de antemão.
• Cirurgia. Se o sangue no humor vítreo não reabsorve ou a retina começou a descolar, remove-se o vítreo e a retina é reaplicada cirurgicamente.

Há ainda um pormenor de que raramente se avisa: se o açúcar esteve muito alto durante muito tempo e for normalizado depressa, a retinopatia pode agravar-se temporariamente nos primeiros meses. Não é razão para desistir do controlo, que a longo prazo ganha sem discussão, mas é razão para baixar o açúcar de forma gradual e para observar o fundo do olho antes de mudar radicalmente o esquema de tratamento.

O que reduz mesmo o risco

A lista é curta, em compensação cada ponto tem efeito comprovado.

• Açúcar estável, sem saltos bruscos: pesa mais do que todo o resto junto.
• Tensão arterial controlada. Pelo impacto na retina é o segundo fator em importância, e é o que mais gente esquece.
• Colesterol e triglicéridos dentro dos limites acordados com o médico.
• Deixar de fumar: o tabaco acelera a lesão dos vasos a todos os níveis.
• Atenção aos rins: proteína na urina costuma significar que nos olhos as coisas também vão pior.
• Exames programados do fundo do olho, mesmo com visão excelente. É o único ponto que apanha a doença na fase em que o tratamento ainda é simples.

Vale a pena guardar também o contrário: a retinopatia, por si, não impede uma vida normal. A atividade física, o trabalho e a leitura não estragam a visão. As limitações só surgem na fase proliferativa e dizem sobretudo respeito ao esforço intenso com pesos e ao esforço de fazer força, que se discutem caso a caso com o oftalmologista.

Consulta em linha

À distância resolve-se bem aquilo que costuma ficar por perceber: o que está escrito no relatório do exame do fundo do olho, em que fase está a retinopatia, se há alguma coisa a fazer agora e quando é a próxima observação. O médico vê as análises e os valores de tensão, explica quais deles pesam mais nos olhos, ajuda a montar o calendário de exames e diz o que deve alarmar entre um e outro. Cabem aqui igualmente a gravidez em quem tem diabetes e a questão de como baixar em segurança um açúcar alto de longa data. O tratamento da própria retina exige observação presencial e equipamento, e a perda súbita de visão, os flashes ou o véu escuro são motivo para recorrer de imediato e em pessoa.

Este material tem fins informativos e não substitui a consulta médica.