Síndrome do desconforto respiratório do recém-nascido

Chama-se assim ao quadro em que os pulmões de um recém-nascido não conseguem expandir-se e desde os primeiros minutos de vida respirar dá trabalho. Encontram-se também outros nomes — síndrome de dificuldade respiratória, doença das membranas hialinas, défice de surfactante —, mas trata-se sempre do mesmo. Não é uma inflamação nem uma infeção: os pulmões simplesmente não tiveram tempo de amadurecer, e por isso o problema pertence quase por inteiro aos bebés nascidos antes do tempo. Com a síndrome de dificuldade respiratória aguda do adulto, de nome parecido, nada tem em comum. Há muito que deixou de ser uma sentença: os corticoides antes do parto, o suporte respiratório e o surfactante artificial mudaram os desfechos de forma irreconhecível.

Porque falta surfactante aos pulmões

Por dentro, os pequenos sacos de ar dos pulmões, os alvéolos, estão revestidos por uma película fina de gorduras e proteínas: o surfactante. Tem uma única tarefa, impedir que o alvéolo colapse na expiração. Sem ela as paredes colam-se e cada inspiração tem de ser feita de novo, como se fosse a primeira, com um esforço enorme.

O surfactante começa a ser produzido por volta da 24.ª semana de gravidez, mas a quantidade que chega para respirar com tranquilidade só se acumula mais perto da 34.ª ou da 36.ª. Um bebé nascido antes disso enfrenta a primeira inspiração com o depósito meio vazio, e quanto menor a idade gestacional mais aguda é a falta: abaixo das 28 semanas o quadro surge em quase todos, entre as 28 e as 32 em cerca de metade, e depois das 34 é pouco frequente.

À parte ficam os defeitos congénitos das próprias proteínas do surfactante, muito raros: o distúrbio respiratório grave aparece num bebé nascido de termo, não cede ao tratamento habitual e obriga a um estudo genético. Pensa-se nisso quando o quadro não encaixa na idade gestacional ou quando na família já houve um bebé assim.

A quem diz respeito

O fator principal é a prematuridade, mas não é o único. A probabilidade é maior se:

• a mãe tem diabetes, incluindo a detetada durante a gravidez: o açúcar alto trava a maturação do surfactante, e esse bebé pode adoecer mesmo nascendo quase de termo;
• o parto foi por cesariana sem trabalho de parto: é o trabalho de parto que desencadeia a libertação do surfactante e a remoção do líquido dos pulmões;
• faltou oxigénio ao bebé durante o parto ou ele arrefeceu muito nos primeiros minutos;
• é o segundo bebé de uma gravidez gemelar;
• na família já nasceu um bebé com um distúrbio respiratório grave.

Os rapazes são atingidos um pouco mais vezes do que as raparigas.

Que aspeto tem a dificuldade em respirar num recém-nascido

Os sinais aparecem nos primeiros minutos ou horas após o nascimento e agravam-se durante dois ou três dias; depois, quando entra em ação o surfactante do próprio bebé, o quadro começa a melhorar. Vê-se assim:

• respiração rápida e superficial, acima de sessenta ciclos por minuto;
• um gemido na expiração: é assim que o bebé cria alguma pressão por si mesmo;
• as asas do nariz abrem-se a cada inspiração;
• os espaços entre as costelas e a covinha abaixo do esterno afundam;
• os lábios, a língua e a pele ganham um tom azulado;
• o bebé está prostrado, mama mal e faz pausas na respiração.

Quase sempre isto acontece na maternidade, onde a assistência começa de imediato. Mas se o parto foi fora do hospital ou o bebé já teve alta, cabe à família agir. Chame uma ambulância (em Espanha, Itália, Portugal, Polónia e Ucrânia o número único é 112) se o recém-nascido respirar depressa e com esforço, gemer na expiração, afundar os espaços entre as costelas, ficar azulado nos lábios ou na língua, se deixou de mamar, ficou mole ou faz pausas a respirar. Aqui não se espera nem se vigia: a um bebé as forças acabam depressa.

O que se pode fazer antes do parto

Se um parto pré-termo é esperado ou já não há como o travar, parte do trabalho faz-se de antemão — e é o mais eficaz que existe em todo este assunto.

Corticoides à mãe. Um ciclo de duas injeções com um dia de intervalo acelera a maturação dos pulmões do feto e reduz de forma clara tanto a frequência como a gravidade do quadro. Prescreve-se perante ameaça de parto pré-termo antes das 34 semanas e, por vezes, também depois; a decisão é do obstetra.

Sulfato de magnésio. Nos partos muito prematuros administra-se à mãe para proteger o cérebro do bebé: reduz o risco de paralisia cerebral. Após uso prolongado ou repetido verificam-se ainda os ossos do recém-nascido, uma consequência rara mas conhecida.

Os medicamentos que adiam o parto não se dão pelo adiamento em si, mas para que o corticoide tenha tempo de atuar e para que a grávida seja transferida para um hospital com unidade de neonatologia. Nascer aí é por si só um fator de bom desfecho: o bebé não terá de ser transportado para lado nenhum nas primeiras horas.

As primeiras horas: como se ajuda o bebé

A ideia do tratamento é simples: assumir parte do trabalho respiratório até que os pulmões se aguentem sozinhos.

• Calor. O bebé é logo protegido do arrefecimento: este piora bruscamente tanto a respiração como o metabolismo.
• Pressão positiva contínua nas vias aéreas por cânulas nasais ou máscara. É o suporte principal: o fluxo de ar impede os alvéolos de colapsarem e o bebé respira por si. Começa-se por aqui e não pelo ventilador, porque assim se danifica menos o tecido pulmonar imaturo.
• Surfactante artificial, administrado diretamente nas vias aéreas através de um tubo fino ou de um cateter. Quanto mais cedo for dado, melhor o resultado; muitas vezes, logo a seguir, o bebé regressa à respiração em pressão sem passar pelo ventilador.
• Ventilação mecânica, se o suporte em pressão não chegar.
• Oxigénio controlado. Dá-se exatamente o necessário: o excesso prejudica o prematuro, lesa a retina e os pulmões.
• Alimentação e líquidos por via venosa enquanto o bebé não pode mamar, e antibióticos até estar excluída uma infeção.

A uns bebés o suporte faz falta durante alguns dias; aos grandes prematuros, semanas ou meses. Para casa costuma ir-se por volta da data em que devia ter nascido.

Como se distingue de outras causas

A dificuldade em respirar no primeiro dia de vida não vem só da falta de surfactante, e cada causa tem o seu tratamento. Por isso o diagnóstico não se faz a olho.

• Radiografia do tórax, o exame decisivo. Aqui os pulmões surgem uniformemente velados, como polvilhados de areia fina, com o volume reduzido, e sobre esse fundo destacam-se os brônquios. A mesma chapa mostra um pneumotórax, uma pneumonia congénita ou uma hérnia diafragmática.
• Gasometria: quanto oxigénio e quanto dióxido de carbono há no sangue. Diz se o bebé está a aguentar e serve para acertar o suporte.
• Oximetria de pulso: um sensor na mão ou no pé que mede continuamente a saturação de oxigénio.
• Análises ao sangue e hemocultura: a pneumonia congénita e a infeção do sangue no primeiro dia têm exatamente o mesmo aspeto e sem análises não se distinguem. Por isso os antibióticos começam muitas vezes de imediato e suspendem-se quando a infeção fica excluída.
• Ecografia do coração, que exclui uma cardiopatia congénita e mostra o canal arterial persistente.

Caso à parte é a taquipneia transitória, o chamado pulmão húmido: num bebé nascido mais perto do termo o líquido sai dos pulmões mais devagar do que é habitual. Respira depressa, mas resolve-se num dia ou dois e não exige surfactante.

O que pode correr mal

A maioria dos bebés recupera. Mas a prematuridade e o próprio suporte respiratório trazem as suas complicações, e aos pais convém saber do que se fala quando o médico as nomeia.

• Fuga de ar. O ar escapa do pulmão para a cavidade torácica: é o pneumotórax. O agravamento é súbito, a saturação cai e a respiração ouve-se pior de um lado. O ar é retirado por um tubo.
• Canal arterial persistente. O vaso que no feto une a aorta à artéria pulmonar muitas vezes não fecha a tempo no prematuro. Nota-se por um sopro, uma necessidade crescente de oxigénio e o aparecimento de edemas. Trata-se com medicamentos e, menos vezes, com cirurgia.
• Hemorragia. Nos pulmões surge de repente um líquido vermelho e espumoso no tubo. Nos ventrículos do cérebro ocorre sobretudo nos primeiros dias e quase sempre sem se manifestar, e é por isso que aos prematuros se faz uma ecografia da cabeça programada.
• Displasia broncopulmonar: cicatrização do tecido pulmonar imaturo após ventilação e oxigénio prolongados. O bebé fica mais tempo dependente do oxigénio, respira depressa e cansa-se a mamar. Os pulmões acabam por amadurecer, mas a tendência para bronquites graves dura anos.
• Retinopatia da prematuridade e perda de audição. É precisamente por isso que os olhos e a audição se avaliam de forma programada e não só quando algo se nota.

O caminho para casa e o que vem depois

O bebé está pronto para a alta quando respira sozinho, mantém a temperatura e tolera a alimentação. Em casa o esforço vai para duas coisas: não o deixar apanhar uma infeção respiratória e não deixar passar um atraso do desenvolvimento.

Em casa não se fuma: nem nos quartos, nem na varanda, nem com a roupa com que se fumou. Nos primeiros meses convém evitar locais concorridos e visitas constipadas, sobretudo na época dos vírus respiratórios; aos bebés de alto risco é oferecida proteção contra o vírus sincicial respiratório. As vacinas fazem-se segundo o calendário nacional, contando a partir da data real de nascimento e não da data prevista: um prematuro precisa delas ainda mais do que os outros.

Depois o bebé é observado com regularidade: audição, visão, aumento de peso, desenvolvimento motor e da linguagem. Nos primeiros dois anos a idade conta-se corrigindo a prematuridade: um bebé nascido dois meses antes faz aos seis meses aproximadamente o que um nascido de termo faz aos quatro, e isso não é atraso.

Consulta em linha com o médico

Enquanto o bebé está internado, a consulta à distância ajuda a perceber o que se está a passar: o que significam as palavras ouvidas na visita médica, para que serve o surfactante e porque se dá o oxigénio com tanta contenção, o que implica o canal aberto, o que esperar nos próximos dias. Aos pais de um prematuro isso faz muitas vezes mais falta do que qualquer recomendação.

Depois da alta, em linha é cómodo rever a carta de alta e o plano de vigilância, falar de vacinas, de mamadas e de aumento de peso, do regime de passeios e de visitas, e de dúvidas como «será normal que ainda não se sente?». Mas a respiração não se avalia através de um ecrã: a frequência, as tiragens e a cor da pele veem-se ao vivo. Se o bebé respirar com dificuldade, gemer, ficar azulado ou amolecer, chame uma ambulância.

Este material tem fins informativos e não substitui a consulta médica.