Trombose do seio cavernoso

É uma daquelas doenças de que quase ninguém ouviu falar até a encontrar, e sobre as quais convém saber alguma coisa de antemão, porque o tempo conta-se em horas. Um vulgar furúnculo na cara ou uma sinusite que se arrasta acabam, em casos raríssimos, com a infeção a chegar a uma cavidade venosa situada mesmo atrás do olho, onde o sangue coagula. A partir daí ficam em risco o olho, os nervos e o cérebro. A doença é rara mas mortal, e não se reconhece por análises mas por uma combinação de sinais visível a olho nu. É dessa combinação que trata o texto a seguir.

O que acontece atrás do olho

Os seios cavernosos são duas cavidades venosas situadas sob a base do cérebro, logo por detrás das órbitas. Por eles o sangue sai da cabeça, e no seu interior passam os nervos que movem o olho e ramos do nervo que dá sensibilidade à testa, à pálpebra e à bochecha. A drenagem segue depois por uma cadeia de seios e termina na veia jugular interna.

A particularidade desta zona é que as veias da cara não têm válvulas: o sangue pode correr nelas nos dois sentidos. Por isso uma infeção da pele do nariz ou do lábio, ou de um seio perinasal, é capaz de subir contra a corrente habitual e chegar diretamente ao seio cavernoso. O organismo responde coagulando: o trombo tenta fechar ali as bactérias. A ideia é sensata e as consequências pesadas, porque a saída de sangue do olho fica bloqueada, a pressão sobe, o olho é empurrado para a frente, os nervos ficam comprimidos e deixam de funcionar, e o coágulo, além disso, costuma não segurar a infeção.

Que aspeto tem desde o primeiro dia

Começa quase sempre com dor de cabeça: aguda, localizada atrás ou à volta de um olho, que cresce de dia para dia e não cede aos analgésicos comuns. Muitas vezes precede-a, uns dias antes, um furúnculo na cara, uma sinusite ou um dente doente.

Depois juntam-se os sinais oculares, e são eles que tornam o quadro reconhecível:

• a pálpebra incha, o olho salta para a frente e à volta há vermelhidão e tensão;
• tudo começa de um lado e num ou dois dias passa ao outro olho: é um pormenor muito característico, porque os dois seios comunicam entre si;
• vê-se a dobrar e o olho roda pior para o lado, perdendo-se primeiro o movimento para fora;
• a pálpebra superior cai e as pupilas ficam desiguais;
• o próprio olho dói, por vezes muito, e a visão turva;
• a pele da testa e da pálpebra superior do mesmo lado adormece ou arde.

A isto somam-se febre alta, arrepios, náuseas e vómitos e, havendo demora, convulsões, confusão crescente e sonolência até ao coma. Um quadro parecido é dado também pela celulite orbitária, bastante mais frequente; distingui-las só é possível no hospital, e ambas exigem a mesma urgência.

Quando ligar para o 112

Não espere pela manhã nem conduza sozinho se surgir algo disto:

• dor de cabeça forte atrás ou à volta do olho que não cede aos analgésicos ou piora de dia para dia;
• dor de cabeça que aumenta ao deitar-se ou ao inclinar-se para a frente;
• inchaço, vermelhidão ou saliência de um olho, sobretudo se no dia seguinte começar a inchar o outro;
• visão dupla, pálpebra descaída, movimentos do olho limitados, perda de visão;
• qualquer destas coisas acompanhada de febre, de um furúnculo recente na cara, de uma sinusite ou de um dente infetado;
• convulsões, confusão, sonolência pouco habitual, vómitos;
• uma erupção de pequeníssimas hemorragias puntiformes que não empalidece ao pressionar com um copo.

Mesmo que o alarme se revele falso, estes sinais precisam de observação no próprio dia: por trás deles há uma lista curta de diagnósticos e são todos perigosos.

De onde vem a infeção

Na maioria dos casos os responsáveis são estafilococos vindos da cara ou dos seios perinasais. As origens típicas são a infeção dos seios atrás das maçãs do rosto e da testa, um furúnculo no nariz, no lábio superior ou dentro da narina, um abcesso na raiz de um dente e, com menos frequência, uma infeção do ouvido ou da órbita.

Daqui sai uma regra simples e muito prática: as borbulhas infetadas na zona que vai da raiz do nariz aos cantos da boca não se espremem. A essa área chama-se com razão triângulo perigoso da cara, porque as suas veias levam diretamente ao seio cavernoso e a pressão dos dedos empurra as bactérias para dentro. Um furúnculo doloroso que cresce ali, sobretudo com febre, trata-se com antibiótico e não em frente ao espelho da casa de banho.

Mais raramente o coágulo forma-se sem infeção nenhuma. Ficam então por trás um traumatismo craniano grave, a gravidez e as semanas a seguir ao parto, uma tendência hereditária para tromboses, doenças autoimunes com inflamação dos vasos, alguns tumores, a desidratação e também os contracetivos hormonais, cujo contributo é pequeno mas existe e soma-se aos restantes fatores.

Uma causa rara que é preciso conhecer

À parte fica a infeção por fungos, a mucormicose. Surge quase exclusivamente em pessoas com diabetes mal controlada, sobretudo depois de um episódio de açúcar muito alto com cetoacidose, e em quem recebe quimioterapia, corticoides em doses altas e prolongadas ou um transplante. O fungo cresce do nariz e dos seios para a órbita e daí para dentro do crânio, destruindo os tecidos que encontra.

Ajuda a suspeitar aquilo que numa sinusite comum não acontece: uma crosta preta ou acinzentada no septo nasal, no palato ou na pele à volta do nariz, adormecimento de metade da cara, uma dor claramente desproporcionada face ao que se vê e uma perda rápida de visão. Tudo se desenrola em poucos dias. Aqui o tratamento é outro: antifúngicos e cirurgia urgente para remover os tecidos atingidos, e da rapidez depende literalmente tudo. Se tem diabetes e estes sinais aparecem com o açúcar alto, diga-o logo à chegada às urgências.

O que se faz no hospital e como acaba

O diagnóstico confirma-se com um exame de imagem com contraste, tomografia computorizada ou ressonância magnética, completado por análises e culturas; havendo suspeita de meningite faz-se uma punção lombar. O tratamento é sempre hospitalar, em regra em cuidados intensivos.

• Antibióticos por via endovenosa, em doses altas e dirigidos às bactérias mais prováveis. Começam de imediato, sem esperar pelas culturas, e mantêm-se várias semanas;
• eliminação do foco. O pus de um seio, da órbita ou de um dente tem de sair, com uma agulha ou no bloco operatório. Enquanto o foco lá estiver, os antibióticos trabalham a meio gás;
• anticoagulantes. A heparina serve para travar o crescimento do trombo; a decisão toma-se caso a caso, pesando o risco de hemorragia;
• corticoides numa parte dos doentes, para reduzir o edema e a pressão sobre os nervos;
• medidas de suporte: analgesia, líquidos, controlo do açúcar e antiepiléticos se houver crises.

O prognóstico é sério. Antes dos antibióticos a doença era quase sempre mortal; hoje morre bastante menos gente, mas a mortalidade publicada continua alta, e parte de quem sobrevive fica com sequelas permanentes: diminuição da visão no olho afetado, visão dupla persistente, crises convulsivas, dores de cabeça. A cegueira completa é rara. O internamento costuma prolongar-se por semanas e a recuperação por meses, e o que mais influi no desfecho é quão cedo o tratamento começou.

Consulta em linha

Esta trombose não se trata à distância: com o quadro descrito é preciso uma ambulância. Já tudo o que vem antes dela encaixa bem numa consulta em linha. O médico pode rever uma sinusite que não passa há duas semanas, olhar para um furúnculo no nariz ou no lábio e dizer se é preciso antibiótico e porque não se lhe deve mexer, avaliar uma dor de dentes com a bochecha inchada e ajudar a decidir se convém esperar ou ser observado hoje. Capítulo próprio é o controlo da diabetes, porque é justamente ele que determina se entra ou não no grupo de risco da complicação por fungos. E se já houver olho saliente, visão dupla, movimentos oculares limitados ou dor forte atrás do olho, não perca tempo a escrever: ligue para o 112.

Este material tem fins informativos e não substitui a consulta médica.