Dor menstrual

A dor dos primeiros dias da menstruação é conhecida da maioria das mulheres e, por si só, não quer dizer grande coisa. Mas existe em duas versões muito diferentes. Uma acompanha a pessoa desde a adolescência, cabe no primeiro dia ou nos dois primeiros, cede com os analgésicos correntes e não impede nada. A outra apareceu mais tarde ou agravou-se com os anos, sai para fora dos dias da menstruação, faz faltar ao trabalho e às aulas e não responde aos comprimidos do costume. A primeira não tem de ser suportada, mas é inofensiva. A segunda é um sintoma, e é justamente aí que o «aguenta, dói a toda a gente» custa às mulheres anos sem diagnóstico. Perceber qual das duas é a sua é o objetivo principal desta página.

Porque é que o útero dói

Em cada ciclo o revestimento interno do útero prepara-se para receber uma gravidez e, se esta não acontece, descola-se e sai. Para o expulsar e travar a hemorragia, o útero contrai-se e os vasos da sua parede ficam comprimidos durante algum tempo. Um músculo que trabalha sem irrigação suficiente dói, pelo mesmo mecanismo de uma barriga da perna com cãibra ou do coração na angina de peito. As contrações são comandadas pelas prostaglandinas, substâncias produzidas no próprio revestimento uterino; quantas mais houver, mais fortes são as cólicas e mais vezes se juntam náuseas, fezes moles, dor de cabeça e arrepios. Isto explica porque é que em umas mulheres a menstruação passa despercebida e noutras é um suplício: não é questão de resistência nem de «limiar da dor».

A dismenorreia primária típica — a que não está ligada a nenhuma doença — apresenta-se assim: começou no primeiro ano ou nos dois primeiros depois das primeiras menstruações; a dor é em cólica, na parte baixa do abdómen, irradia para a região lombar e para as coxas; surge algumas horas antes da hemorragia ou com ela e dura de um a três dias, depois larga. De ano para ano o quadro é praticamente o mesmo. Com a idade, e sobretudo depois de um parto, em muitas mulheres atenua-se.

Quando é preciso ajuda de imediato

Há algumas situações em que a dor menstrual deixa de ser apenas dor.

Chame uma ambulância perante hemorragia abundante: quando um penso ou um tampão fica encharcado numa hora, e assim durante várias horas seguidas, quando saem coágulos maiores do que uma caixa de fósforos, quando a cabeça anda à roda, a vista escurece e surgem fraqueza e palpitações. Um desmaio durante a menstruação é também motivo de ambulância e não de «deito-me e passa».

É preciso médico no próprio dia se a dor vier com febre, arrepios e corrimento purulento ou de cheiro forte: é o quadro de uma infeção do útero e dos anexos, e resolve-se tanto melhor quanto mais cedo se começarem os antibióticos. O mesmo vale para uma dor aguda de um só lado, aparecida de repente, que vai aumentando e se acompanha de vómitos: é assim que se comportam a torção do ovário e a rotura de um quisto.

Um alerta à parte diz respeito ao atraso. Se a menstruação veio atrasada, foi diferente do habitual e se acompanha de dor de um lado, há que fazer um teste de gravidez e, à menor dúvida, recorrer ao médico: uma gravidez ectópica pode manifestar-se assim. Com fraqueza, tonturas e dor irradiada para o ombro, ambulância de imediato. O número único europeu de emergência é o 112, válido em Portugal, Espanha, Itália, Polónia e Ucrânia.

Onde passa a fronteira entre a dor comum e a dor que preocupa

A dismenorreia secundária é a dor que tem por detrás uma doença concreta. Distingue-se não pela intensidade mas pelo comportamento. Deve alertar qualquer um destes pontos:

• a dor apareceu pela primeira vez aos vinte, trinta ou quarenta anos, quando antes as menstruações passavam tranquilas;
• a dor agrava-se de ano para ano em vez de aliviar;
• dói não só durante a menstruação, mas também noutros dias do ciclo;
• dói durante as relações sexuais, sobretudo na penetração profunda;
• as menstruações tornaram-se abundantes, com coágulos, ou ficaram mais longas;
• há perdas de sangue entre menstruações;
• dói evacuar ou urinar precisamente nos dias da menstruação;
• os analgésicos do costume deixaram de resultar e é preciso faltar ao trabalho ou às aulas;
• a gravidez não acontece há mais de um ano.

Basta um destes pontos para ir ao médico e pedir que a investiguem, em vez de receber mais um conselho para aguentar. Se, por outro lado, a dor não estiver de todo ligada à menstruação — arrasta-se durante semanas, relaciona-se com a dejeção ou com a micção —, então já não se fala de dor menstrual mas de dor pélvica em geral, que se aborda de outra maneira e tem página própria. E uma dor curta situada exatamente a meio do ciclo, de um só lado e que muda de lado de mês para mês, é uma história à parte e em geral inofensiva, também com página própria.

O que está por trás da dor secundária

Endometriose. Um tecido semelhante ao revestimento do útero acaba fora dele — no peritoneu, nos ovários, nos ligamentos, no intestino — e a cada ciclo sangra onde cresceu, provocando inflamação e aderências. A dor começa em geral um ou dois dias antes da menstruação e dura mais tempo; juntam-se muitas vezes dor nas relações sexuais, dor a evacuar nos dias da menstruação, cansaço e dificuldade em engravidar. É a causa mais frequente de os analgésicos correntes deixarem de resultar e, ao mesmo tempo, a doença que mais demora a ser encontrada.

Adenomiose. O mesmo tecido cresce na espessura da parede muscular do útero. O quadro clássico são menstruações abundantes e dolorosas numa mulher com mais de trinta ou trinta e cinco anos, muitas vezes com filhos, com sensação de peso e de pressão no baixo ventre.

Miomas uterinos. Nódulos benignos na parede do útero. Dão menstruações abundantes e prolongadas, pressão sobre a bexiga e o reto, e aumento do volume do abdómen. A dor surge quando o nódulo cresce para dentro da cavidade uterina ou quando a sua irrigação se altera.

A doença inflamatória pélvica deixa atrás de si aderências e dor crónica se não tiver sido tratada a tempo.

O dispositivo intrauterino. O DIU de cobre torna por si só as menstruações mais abundantes e mais dolorosas, sobretudo nos primeiros meses após a colocação; o hormonal, pelo contrário, costuma aliviá-las. Se depois da colocação a dor disparar ou surgirem febre ou corrimento invulgar, isso é motivo para ser observada e não para esperar que «o corpo se habitue».

Menos vezes a causa são pólipos, particularidades congénitas da forma do útero ou um estreitamento do colo depois de uma intervenção.

Analgesia: o que conta não é qual, é quando

A regra principal, de que quase ninguém fala: os anti-inflamatórios não esteroides resultam nitidamente melhor se forem tomados antes de a dor se instalar. Impedem a formação de prostaglandinas mas não atuam sobre as já produzidas, por isso o comprimido tomado ao primeiro sinal da menstruação, ou algumas horas antes, alivia mais do que o mesmo comprimido no auge da dor. E nos primeiros dias faz sentido tomá-los com horário fixo, e não «quando já não se aguenta».

Esta classe inclui o ibuprofeno, o naproxeno e vários outros fármacos; o medicamento concreto e a dose são escolhidos pelo médico, sobretudo havendo doença do estômago, asma, doença renal ou outra medicação em curso. O paracetamol é mais bem tolerado, mas na dor menstrual costuma ser mais fraco, porque quase não atua sobre as prostaglandinas do útero. A aspirina é de evitar na dor menstrual: aumenta a hemorragia, e a crianças e adolescentes não se dá de todo.

Das medidas não farmacológicas, o calor ajuda mesmo: uma bolsa térmica ou um duche quente sobre o baixo ventre têm um efeito comparável ao de um analgésico ligeiro e podem associar-se aos comprimidos. A atividade física regular reduz a dor, embora no primeiro dia não seja preciso forçar. Ajuda também o TENS, um pequeno aparelho que envia impulsos elétricos suaves através da pele. Deixar de fumar e moderar o álcool vão no mesmo sentido. Já o repouso absoluto e a imobilidade costumam piorar as coisas em vez de as melhorar.

Os hormonais são tratamento, não apenas contraceção

A pílula combinada, o adesivo, o anel, o implante, a injeção e o sistema intrauterino hormonal são prescritos nas menstruações dolorosas não «já que servem de contracetivo», mas como tratamento por direito próprio. Tornam o revestimento do útero mais fino, as menstruações mais escassas e mais curtas, e alguns permitem reduzir o número de menstruações por ano ou suprimi-las.

Vale a pena saber isto por uma razão: muitas mulheres recusam a proposta assim que ouvem a palavra contraceção e continuam a suportar a dor durante anos. No entanto, na endometriose e na adenomiose a terapêutica hormonal é a base do tratamento e não uma solução de recurso, e pode ser ajustada também para quem planeia uma gravidez mais tarde, porque a fertilidade regressa depois de suspender.

Não serve a todas — há contraindicações ligadas à enxaqueca com aura, às tromboses, ao tabaco, a certas doenças do fígado e à tensão alta — e é precisamente por isso que a escolha passa pelo médico e não pelo conselho de uma amiga. O efeito avalia-se aos três ou seis meses, não ao fim de uma semana.

O que o médico vai fazer

Aqui a conversa pesa mais do que qualquer aparelho: quando começou, como mudou, quantos dias dói e quantos dura a hemorragia, quantos pensos se gastam, se dói nas relações e na casa de banho, o que já se experimentou e em que dose. É útil registar duas ou três menstruações: dias, dor, hemorragia, medicação tomada e respetivo efeito; com esse registo a consulta rende o dobro.

Seguem-se normalmente a observação, as zaragatoas para infeções, uma análise de sangue para anemia e uma ecografia pélvica. A ecografia mostra bem os miomas, os quistos e a adenomiose, mas uma ecografia normal não exclui a endometriose: os focos superficiais não se veem nela, e isto importa porque «na ecografia está tudo limpo» torna-se demasiadas vezes o fim da conversa. Se as queixas não se enquadram no normal, o passo seguinte pode ser uma ressonância ou uma laparoscopia com o ginecologista.

O tratamento segue o achado: na endometriose e na adenomiose, anti-inflamatórios e hormonais e, se for preciso, cirurgia; nos miomas, fármacos que reduzem a perda de sangue ou remoção dos nódulos; na infeção, antibióticos; nas menstruações abundantes, medicação que diminui a perda de sangue e ferro. E mesmo quando não se encontra a causa, não se deve prescindir do tratamento: a própria dor trata-se também sem diagnóstico fechado.

Consulta em linha

O médico da Oladoctor ajuda a percorrer a parte mais importante deste caminho: a distinção entre os dois tipos de dor. Na consulta perguntará por coisas que provavelmente não considerou relevantes: desde que idade dói, como mudou nos últimos anos, se há dor fora da menstruação e durante as relações sexuais, quantos dias e com que abundância dura a hemorragia, o que tomou, em que dose e em que momento. A partir dessas respostas dirá se isto se parece com uma dor primária corrente ou se já é altura de procurar a causa, que exames são realmente necessários e por que ordem.

Ajudará também a montar o esquema de analgesia — que classe de fármacos lhe convém tendo em conta as outras doenças e em que momento a tomar —, explicará o que dá a terapêutica hormonal e o que esperar dela, analisará as ecografias e as análises que já tenha e dirá quando vale a pena insistir numa consulta presencial de ginecologia. E perante hemorragia abundante, febre com corrimento purulento ou um desmaio dirá com clareza: isto não é assunto para consulta à distância, aqui é preciso uma ambulância.

Este material tem fins informativos e não substitui a consulta médica.