Claudicação em crianças

Mancar não é um diagnóstico: é a forma como a criança protege o sítio que lhe dói. Encurta o passo de um lado, roda o pé para fora, apoia só a ponta ou simplesmente senta-se no chão e recusa-se a continuar. A causa pode estar em qualquer ponto entre o dedo do pé e a zona lombar, e a olho quase nunca se encontra. Esta página explica que causas existem, com que sinais a criança vai para o hospital agora e não amanhã, e porque é que uma claudicação sem explicação clara não fica «em observação».

A claudicação que «passa sozinha» não existe

Se a criança começou a mancar e não consegue dizer com segurança porquê, tem de ser observada. Não «observar uma semana», não «deixar descansar», mas levar ao médico. É a regra principal do tema e não é excesso de zelo: entre as crianças que mancam encontram-se infeções da articulação e do osso, escorregamento da cabeça do fémur, tumores e leucemia, e aqui o preço de alguns dias perdidos não se mede em conforto, mede-se no resultado.

Outra coisa é quando a causa é evidente e viu como aconteceu: torceu o tornozelo no parque, magoou o calcanhar com sapatilhas novas, pisou algo pontiagudo. Essa claudicação passa mesmo em um ou dois dias. Observe o pé inteiro, incluindo a planta e os espaços entre os dedos: uma farpa, um calo profundo, uma unha encravada ou uma verruga plantar fazem mancar tanto como uma fratura e encontram-se num minuto.

E uma nota sobre as crianças em geral: não mancam por birra e quase nunca fingem dor durante mais do que alguns minutos. Uma criança que deixou de correr e pede colo está a comunicar algo real. Uma claudicação que dura mais de dois ou três dias, que aumenta ou que volta depois de ter passado é motivo de observação, tenha havido pancada ou não.

Quando não se pode esperar até amanhã

O tempo conta-se em horas na infeção com pus dentro da articulação (artrite séptica) e na infeção do próprio osso (osteomielite). O pus destrói rapidamente a cartilagem e a zona de crescimento, e o que se perde não volta; trata-se apenas no hospital, lavando a articulação e com antibióticos na veia. O que denuncia esta situação é o aspeto geral da criança: parece doente, e não apenas a coxear.

Chame uma ambulância pelo número europeu único 112 ou leve de imediato a criança ao hospital se:

• não apoia nada a perna e não consegue dar um único passo: não manca, recusa-se a suportar o peso;
• não deixa tocar na perna e grita a qualquer tentativa de a mexer;
• tem febre, sobretudo alta, ou arrepios;
• está prostrada, pálida, sonolenta, recusa beber, tem ar de criança gravemente doente;
• a articulação, a coxa ou a perna estão quentes e inchadas e a pele por cima está vermelha;
• a perna fica numa posição forçada e não se consegue esticar;
• a perna mudou de forma ou está num ângulo pouco natural, ou o traumatismo foi forte: queda de altura, atropelamento, choque no desporto;
• aparece uma erupção que não empalidece quando se pressiona sobre ela um copo transparente.

O antipirético melhora temporariamente o aspeto da criança: avalie-a uma hora depois do medicamento, com a febre já descida, e leve-a mesmo assim se algum destes sinais tiver surgido. Distinguir a olho uma inflamação banal da articulação de uma infeção não é possível, por isso na dúvida age-se como perante uma infeção.

No mesmo dia, mas sem ambulância, deve ver o médico a criança com menos de três anos, aquela que a dor acorda de noite, aquela cuja claudicação piora de dia para dia, a que foi operada ou fraturou algo há pouco tempo, a que faz quimioterapia ou toma medicamentos que baixam as defesas e a que tem anemia falciforme.

O que acontece na criança pequena

A idade estreita o leque de causas mais do que qualquer outro dado, e por isso o médico pergunta primeiro que idade tem a criança.

Abaixo dos três anos. A criança que de repente deixa de andar ou coxeia de forma evidente tem, na maioria das vezes, uma fratura: uma fissura fina e em espiral da tíbia provocada por um simples tropeção. Os pais não se lembram de nada, porque pode não ter havido nenhum episódio digno de memória. Aqui cabe também a displasia da anca detetada tarde: a criança andou tarde, caminha a bambolear-se, uma perna parece mais curta. Nesta idade as causas inofensivas são as menos frequentes e a criança não consegue contar o que lhe dói.

Entre os três e os dez anos, aproximadamente. O achado mais frequente é a sinovite transitória, uma inflamação passageira da membrana da articulação da anca, habitualmente uma ou duas semanas depois de uma constipação ou de uma infeção intestinal. A criança manca mas continua ela própria: brinca, come, não tem febre, e tudo se resolve em poucos dias. Nesta mesma idade começa a doença de Perthes, uma alteração da irrigação da cabeça do fémur: a dor é discreta, mas a claudicação dura meses e não cede com o repouso.

O que acontece no adolescente

O principal perigo desta idade é a epifisiólise femoral proximal, o escorregamento da cabeça do fémur ao longo da cartilagem de crescimento. Surge na fase de crescimento rápido e é nitidamente mais frequente em adolescentes com excesso de peso. Começa com uma dor surda na virilha, na coxa ou no joelho, acompanhada de claudicação; o pé roda para fora e a rotação interna da anca fica rígida. Por vezes o escorregamento acontece de repente após um movimento banal e o adolescente deixa logo de apoiar a perna. É uma situação que se opera, e quanto menos a cabeça se tiver deslocado, mais simples é a intervenção e melhor fica a articulação.

Muito mais comuns nesta idade são as dores de sobrecarga nos pontos onde os tendões se inserem no osso: sob a rótula, no calcanhar, ao longo do bordo da bacia. Num esforço brusco esses pontos podem arrancar-se com um fragmento de osso. É uma dor ligada ao esforço, que acalma em repouso e regressa no treino seguinte.

Em qualquer idade é possível a artrite idiopática juvenil: uma inflamação das articulações que dura semanas, com rigidez matinal que se desfaz com o movimento, inchaço da articulação, envolvimento de outras articulações e duração superior a seis semanas. Menos vezes, por trás da claudicação estão uma inflamação do músculo iliopsoas, doenças da coluna, causas neurológicas ou simplesmente uma perna mais comprida do que a outra.

Dói o joelho e a culpa é da anca

É a armadilha mais conhecida da ortopedia pediátrica, e ainda se cai nela. Uma criança com a anca doente queixa-se muitas vezes não da anca, mas do joelho ou do meio da coxa. A razão é anatómica: os ramos sensitivos dos mesmos nervos chegam à articulação e à pele por cima do joelho, e a criança não consegue, fisicamente, apontar a origem com mais precisão.

Daqui sai uma regra que vale a pena os pais conhecerem: à criança que se queixa do joelho examina-se sempre também a anca, mesmo que o joelho pareça absolutamente normal, não esteja inchado e dobre sem dificuldade. Se o joelho está limpo e a criança continua a mancar, procura-se mais acima.

A versão mais perigosa é o adolescente com epifisiólise: chega com dor no joelho, o joelho está impecável, diagnosticam-lhe uma «distensão» e mandam-no para casa com pomada e repouso, enquanto a cabeça do fémur continua a escorregar. Um adolescente sem traumatismo que tem dor no joelho ou na coxa, arrasta a perna e roda o pé para fora precisa de observação e de radiografia das duas ancas, não de uma pomada.

Se a claudicação começou justamente com queixas na virilha e na coxa e o médico já falou de anca irritável ou de sinovite transitória, consulte neste sítio a página dedicada à dor na anca em crianças: aí explica-se em que difere a sinovite de uma infeção articular, como se confirma e como se cuida em casa.

Quando por trás da claudicação se procura um tumor ou uma leucemia

São causas raras, mas têm de ser ditas em voz alta: reconhecem-se por um conjunto de pormenores que, isolados, parecem inocentes.

Devem pôr de sobreaviso: a dor em repouso e sobretudo a dor noturna que acorda a criança; a dor em vários ossos ou articulações ao mesmo tempo; a claudicação que não passa durante semanas e não tem nenhum traumatismo por trás; a perda de peso sem explicação; a sudação noturna; a palidez e a prostração persistentes; as nódoas negras e os pontinhos vermelhos onde a criança não bateu; as hemorragias nasais frequentes; os gânglios aumentados; um inchaço duro sobre o osso que vai crescendo lentamente.

A combinação de claudicação e dor óssea com palidez, nódoas negras e gânglios aumentados é motivo para fazer um hemograma, não para esperar. Os tumores ósseos do adolescente começam muitas vezes como uma «dor depois do treino» que, por alguma razão, não passa num mês e dói mais à noite do que de dia. Tudo isto se trata, e o resultado depende de quão cedo se começa.

Se a criança ainda não fala

Numa criança demasiado pequena para dizer «dói-me a perna», a claudicação ou a recusa em andar são muitas vezes o único sinal que existe, e quem tem de o notar é um adulto.

Repare se a criança deixou de repente de se pôr de pé e andar, apesar de já andar bem; gatinha de forma assimétrica, arrastando uma perna; chora na muda da fralda quando se lhe afastam as pernas; não deixa calçar a meia ou o sapato num dos pés; mantém a perna numa única posição e protege-a com a mão; começou a acordar de noite a chorar.

Uma criança assim é observada no mesmo dia. Dispa-a por completo antes de ir ao médico e observe também: procure inchaço, nódoas negras, vermelhidão, diferença de espessura entre coxas e barrigas das pernas, uma ferida na planta do pé. E meça a temperatura: nos mais pequenos é muitas vezes a peça que falta ao quadro.

Como o médico procura a causa

A observação começa por olhar: o médico vê como a criança percorre o corredor, como se levanta da cadeira e como se deita na marquesa, porque muita coisa só se vê em movimento. Depois palpa a perna do pé à bacia, verifica a amplitude dos movimentos em todas as articulações comparando sempre um lado com o outro, avalia à parte a rotação interna da anca, observa as costas, a pele e os gânglios e mede a temperatura.

Vai perguntar que doenças a criança teve nas últimas duas ou três semanas, se houve quedas, se mudou de calçado, se há doenças parecidas na família e se a criança esteve em zonas onde circula a borreliose transmitida por carraças. Se o quadro não for claro, fazem-se análises ao sangue com marcadores de inflamação, uma ecografia da articulação, que é o que melhor mostra o líquido no interior, e uma radiografia em duas incidências se houver suspeita de fratura, doença de Perthes ou epifisiólise. Quando a dúvida é entre inflamação e infeção, punciona-se a articulação e analisa-se o líquido obtido: é o exame decisivo. Por vezes acrescenta-se uma ressonância magnética, que encontra fraturas ocultas e focos de infeção dentro do osso.

Prepare a consulta: recorde o dia exato em que a marcha mudou, faça um vídeo curto da criança a andar e aponte os valores de temperatura e o nome de todos os medicamentos dados.

O que fazer em casa e o que não fazer

As medidas caseiras só fazem sentido depois da observação, quando o médico deu um nome à causa e autorizou o tratamento em casa. Antes disso, em casa não se «trata» nada.

• Deixe a perna em repouso alguns dias: sem correr, saltar, treinos nem educação física. Não é preciso metê-la na cama: a criança limita-se sozinha exatamente na medida em que lhe dói.
• Para a dor use as formas pediátricas de paracetamol ou ibuprofeno, medindo a dose pelo peso da criança conforme o folheto informativo. Não junte dois preparados com a mesma substância ativa. A crianças e adolescentes não se dá aspirina.
• Não aqueça a zona dorida, não a esfregue com pomadas de calor nem a massaje: se a causa for infeciosa, o calor piora tudo.
• Não obrigue a criança a «andar até passar» nem a convença a apoiar a perna se não consegue.
• Vá à consulta de controlo, se foi marcada, mesmo que já esteja melhor: na doença de Perthes e na epifisiólise a melhoria temporária engana.
• Regresse ao desporto de forma gradual, guiando-se pelo estado da criança e não por uma data.

Contacte o médico antes do previsto se aparecer febre, se a dor aumentar ou deixar de ceder ao analgésico, se a criança apoiar pior a perna ou se a claudicação durar mais de duas semanas. Uma claudicação que se arrasta para além de duas semanas já não é uma inflamação passageira, e o diagnóstico tem de ser revisto.

Consulta em linha

A perna de uma criança não se palpa através de um ecrã, e a consulta em linha não substitui a observação. Responde, isso sim, à pergunta que um pai faz primeiro: com que urgência é precisa essa observação — já, hoje, ou com uma marcação feita com calma. O médico da Oladoctor pergunta como exatamente a criança manca, se apoia a perna, o que fez nas últimas semanas, se tem febre e que aspeto geral apresenta, vê o vídeo da marcha e explica que sinais exigem uma ambulância imediata e com quais se pode ir com calma a uma consulta. Ajuda a interpretar as análises e as imagens já feitas e indica a que especialista recorrer. Se pelo que descrever o quadro se parecer com uma infeção da articulação ou do osso, ser-lhe-á dito de imediato e será encaminhado para o hospital.

Este material tem fins informativos e não substitui a consulta médica.