Hemorragia vaginal entre menstruações ou após relações sexuais

O sangue aparece nos dias em que não devia haver nenhum: a meio do ciclo, uma semana antes da menstruação, logo após uma relação sexual ou na manhã seguinte. A quantidade é quase sempre pequena — um corrimento rosado ou acastanhado, umas gotas na roupa interior, um vestígio no papel. E é justamente a escassez que engana: parece que não há nada para contar.

Esta página trata da hemorragia numa mulher que ainda tem ciclos. Se já passou um ano inteiro ou mais sem qualquer menstruação, a situação é outra e a ordem das coisas a fazer também: disso ocupa-se a página dedicada à hemorragia pós-menopausa.

A regra por onde começar

Uma hemorragia entre menstruações, e sobretudo uma hemorragia após relações sexuais, é motivo para um exame e não motivo para esperar e observar.

A regra existe por um motivo concreto. É exatamente assim que o cancro do colo do útero se anuncia: sangue escasso depois da relação, sem dor e sem nenhuma sensação de doença. Este tumor tem uma propriedade rara em oncologia — avisa cedo, numa fase em que o tratamento quase sempre resulta. Ser observada logo no primeiro episódio não é excesso de zelo, é precisamente a forma de apanhar a doença enquanto tem cura.

Distinguir a olho nu uma causa inofensiva de uma perigosa não é possível: nem pela quantidade de sangue, nem pela cor, nem pelo modo como a mulher se sente. Uma mulher com um ectrópio do colo do útero e outra com um cancro inicial do colo veem na roupa interior exatamente a mesma mancha. O que as separa não é o sintoma, mas o exame.

Daqui vem a segunda consequência: não é preciso esperar por um segundo episódio para «ter a certeza», porque o segundo pode demorar meses. Um vestígio isolado e uma perda evidente levam à mesma ação: marcar consulta com o ginecologista.

Quando não se pode esperar por uma consulta marcada

Convém guardar à parte as situações que exigem atendimento no próprio dia e, em alguns casos, uma ambulância.

• Hemorragia com a menstruação atrasada, com um teste de gravidez positivo ou numa gravidez já conhecida. Não é um «ciclo desregulado»: é motivo para ser vista nesse mesmo dia, qualquer que seja a quantidade de sangue.
• Sinais de gravidez ectópica: dor de um só lado na parte baixa do abdómen, fraqueza crescente, tonturas, desmaio, dor no ombro ou debaixo da clavícula, palidez súbita. É uma situação que põe a vida em risco — chame uma ambulância. O número europeu único de emergência é o 112.
• O sangue encharca um penso higiénico numa hora e isso repete-se; saem coágulos grandes; surgem fraqueza, palidez ou batimento acelerado.
• A hemorragia acompanha-se de febre alta, dor na parte baixa do abdómen ou corrimento com mau cheiro.
• Uma perda de sangue depois de um traumatismo ou de uma relação brusca que não para por si.

Nos restantes casos não há que correr, mas também não convém adiar para «um dia destes»: uma referência razoável é uma consulta nos próximos dias.

Porque o primeiro a ser observado é o colo do útero

A hemorragia depois da relação chama-se hemorragia de contacto: a parte externa do colo do útero é tocada em cada relação e, se a sua superfície estiver alterada, sangra. Além disso, o colo do útero pode ser visto diretamente, pelo que a resposta costuma estar no mesmo lugar que a pergunta.

O cancro do colo do útero nasce quase sempre da presença prolongada do vírus do papiloma humano, e cresce devagar: entre a infeção e o tumor ficam anos de alterações pré-cancerosas que não doem nem sangram. É por isso que a doença se persegue de duas maneiras — com rastreio antes de haver sintomas e com investigação assim que um sintoma aparece.

O rastreio consiste na citologia do colo do útero e no teste para o vírus do papiloma humano. Propõe-se periodicamente a todas as mulheres sem queixas; a partir de que idade e com que intervalo é o programa nacional do país onde vive que o define.

Uma citologia normal no passado não anula o exame de agora. O rastreio está pensado para mulheres sem sintomas. A hemorragia é um sintoma, e investiga-se independentemente de quando foi feita a última citologia e do que ela mostrou: a amostra vem de uma zona limitada e pode não alcançar o tecido alterado, e entre dois rastreios passam anos. A vacina contra o papiloma também não substitui o rastreio nem o exame quando há hemorragia.

Dito isto, na maioria das mulheres que recorrem por uma hemorragia deste tipo encontra-se uma causa benigna. É uma boa notícia, mas não altera a ordem das coisas: saber a que grupo pertence só é possível depois do exame.

O que se encontra com mais frequência

• Ectrópio do colo do útero, também chamado ectopia. A mucosa delicada que normalmente reveste o canal do colo estende-se pela sua superfície externa. Esse tecido é rico em vasos finos e sangra com facilidade ao contacto. Não é uma lesão pré-cancerosa nem um tumor; é frequente em mulheres jovens, com contracetivos hormonais e na gravidez, e muitas vezes não exige tratamento nenhum.
• Pólipos do colo e da cavidade do útero: excrescências moles da mucosa. Quase sempre benignos, sangram com facilidade, costumam ser removidos e vão sempre para análise.
• Inflamação. A cervicite e a inflamação da mucosa uterina tornam o tecido frágil e propenso a sangrar. Costumam vir acompanhadas de um corrimento diferente do habitual e, às vezes, de uma dor surda na parte baixa do abdómen.
• Miomas e pólipos do endométrio dão perdas a meio do ciclo e prolongam a menstruação.
• Secura e adelgaçamento da mucosa. O sangue depois da relação aparece por atrito: acontece durante a amamentação, com alguns medicamentos e quando falta lubrificação.
• Perdas da ovulação. Umas gotas exatamente a meio do ciclo, que se repetem mês após mês. É a última conclusão a que se chega, quando o resto já foi excluído.

Infeções sexualmente transmissíveis

A clamídia, a gonorreia, a tricomoníase e a infeção por micoplasma podem passar meses sem dar qualquer sinal além das perdas e do sangue depois da relação. É uma das razões principais pelas quais, diante de uma hemorragia de contacto, se colhem zaragatoas para infeções mesmo numa mulher que não refere mais nada.

Uma infeção deixada sem tratamento sobe para o útero, as trompas e os ovários. Segue-se uma doença inflamatória pélvica e, depois dela, aumenta o risco de infertilidade por obstrução das trompas e o risco da própria gravidez ectópica descrita acima. Por isso, aqui não conta só a precisão do diagnóstico, conta também a rapidez.

As análises são simples: uma zaragatoa do colo do útero ou da vagina e, por vezes, um exame de urina. O tratamento é um antibiótico escolhido para o germe concreto, e não às cegas. O parceiro trata-se ao mesmo tempo mesmo que nada lhe doa, caso contrário a infeção regressa. Durante o tratamento são necessários abstinência ou preservativo, e algumas semanas depois um teste de controlo.

Contraceção, dispositivo intrauterino e pequenas perdas

A contraceção hormonal é uma das causas mais frequentes de pequenas perdas de sangue e, na maioria dos casos, trata-se de algo previsto.

• Os primeiros dois ou três meses de pílula combinada, e os primeiros meses depois de mudar de preparado, dão hemorragias de ruptura.
• Uma pílula esquecida ou tomada com muito atraso, ou um vómito ou uma diarreia pouco depois da toma, alteram o nível hormonal e provocam sangue.
• Os métodos só com progestativo — a minipílula, o implante, as injeções — dão perdas com mais frequência, e estas podem durar meses enquanto o corpo se adapta.
• O dispositivo intrauterino hormonal costuma dar perdas nos primeiros seis meses e depois torna as menstruações muito escassas.
• O dispositivo de cobre faz o contrário: torna as menstruações mais abundantes e mais longas e pode acrescentar sangue nos intervalos.
• A contraceção de emergência desloca a data da menstruação seguinte e traz sangue a meio do ciclo.

Há uma ressalva que conta mais do que as outras: «é da pílula» e «é do dispositivo» são conclusões a que se chega depois do exame, e não em vez dele. A contraceção não protege nem das infeções nem das alterações do colo do útero, e ter um dispositivo colocado não elimina a necessidade de olhar para o colo. Isto vale sobretudo para o sangue que começa depois de vários anos de utilização tranquila: não há fundamento para o atribuir ao método. Suspender ou trocar o contracetivo por iniciativa própria também não é boa ideia — isso conversa-se com o médico.

Como se procura a causa

O estudo costuma ser curto e cabe em uma ou duas consultas.

• Exame. Observa-se o colo do útero com espéculo e palpam-se o útero e os ovários. Já nesta fase se vê um pólipo a sangrar, um ectrópio, uma inflamação ou um tecido alterado do colo.
• Teste de gravidez, diante de qualquer atraso e, por norma, diante de qualquer perda de sangue imprevista numa mulher com vida sexual ativa.
• Zaragatoas para infeções, mais a citologia e o teste do papiloma se não estiverem em dia ou se o colo parecer alterado.
• Ecografia, em geral transvaginal: mede-se a espessura e a regularidade da mucosa uterina, procuram-se miomas e pólipos e avaliam-se os ovários.
• Colposcopia: o colo do útero observado com ampliação e com soluções corantes; se for preciso, colhe-se uma biópsia dirigida.
• Histeroscopia ou biópsia da mucosa uterina, quando o sangue parece vir da cavidade do útero.
• Análises de sangue: hemoglobina se as perdas forem abundantes e, conforme o caso, hormonas e coagulação.

Não é preciso esperar por um dia «limpo» para ir: umas perdas escassas não impedem o exame. O que se segue depende do achado. O pólipo remove-se. A infeção trata-se com um ciclo de antibiótico. O ectrópio na maior parte das vezes limita-se a ser vigiado. As alterações pré-cancerosas do colo tratam-se com uma pequena intervenção no próprio colo. Os medicamentos concretos e as doses decide-os o médico na consulta; à distância não é possível estabelecê-los.

Consulta em linha

A consulta em linha serve para perceber depressa o que fazer a seguir e não perder uma semana a pensar no assunto. O médico perguntará em que dia do ciclo apareceu o sangue, se estava ligado a uma relação sexual, que contraceção usa e desde quando não a muda, quando foi a última citologia e o que mostrou, se há dor, febre ou um corrimento diferente do habitual, e se uma gravidez é possível.

Com isso poderá indicar que exames se aplicam ao seu caso, ajudar a ler uma ecografia ou um relatório que já tenha, explicar em que consiste uma colposcopia e dizer com clareza se a situação exige atendimento hoje e não daqui a uns dias. O que a consulta em linha não pode fazer é substituir o exame: uma hemorragia após relações sexuais acaba sempre com alguém a observar o colo do útero presencialmente.

Este material tem fins informativos e não substitui a consulta médica.