Atresia esofágica e fístula traqueoesofágica

É um defeito congénito raro: o esófago não se formou como um tubo contínuo. A sua parte de cima acaba num fundo cego e não liga ao estômago, e a de baixo desemboca quase sempre onde não deve, na traqueia. Essa ligação chama-se fístula traqueoesofágica. Um recém-nascido com este defeito não consegue engolir nem a própria saliva, o ar das vias respiratórias passa para o estômago e, ao contrário, o suco gástrico chega aos pulmões. O problema reconhece-se nas primeiras horas de vida e corrige-se com cirurgia, e a maioria destas crianças cresce depois com uma vida normal.

O que falhou exatamente

O esófago e a traqueia formam-se no embrião a partir de um mesmo tubo, que por volta da quinta ou sexta semana de gravidez deve dividir-se em dois. Se a separação não fica completa, resta uma passagem entre os dois canais e o próprio esófago pode ficar interrompido.

Há várias formas, e da forma dependem tanto o quadro como a dimensão da operação.

• Na maioria dos casos o troço superior do esófago acaba em fundo cego e o inferior está unido à traqueia.
• Com menos frequência o esófago está interrompido sem qualquer fístula. A distância entre as duas pontas costuma então ser grande e o esófago não pode ser reconstruído de imediato.
• À parte fica a fístula sem atresia: o esófago está inteiro, mas existe uma passagem entre ele e a traqueia. Este bebé não é detetado na maternidade, porque engole. O que faz suspeitar são a tosse e o engasgamento em cada mamada, sobretudo com líquidos, e as pneumonias repetidas no primeiro ano de vida.

Como se dá por isso

Às vezes a suspeita surge antes do parto. Na ecografia vê-se poli-hidrâmnio, ou seja, mais líquido amniótico do que o habitual, porque o bebé não o engole como devia, e o estômago pode ver-se mal. Mas o excesso de líquido tem outra dezena de causas, e a ecografia de rotina falha muitas vezes este defeito: uma imagem normal no ecrã não exclui nada.

Por isso o decisivo acontece depois do nascimento. Levantam suspeita:

• saliva espumosa e abundante pela boca e pelo nariz, que é preciso aspirar vezes sem conta;
• acessos de tosse, engasgamento e cor azulada logo à primeira tentativa de mamar;
• respiração difícil e barriga distendida pelo ar que entra no estômago através da fístula.

Um recém-nascido com estes sinais não deve ser alimentado enquanto os médicos não esclarecerem a situação: o leite iria para os pulmões.

Porque aconteceu

A causa exata não é conhecida. Não é consequência do que a mãe fez ou deixou de fazer durante a gravidez, e não há nada de que se culpar.

Importa mais outra coisa: a atresia esofágica raramente vem sozinha. Em cerca de metade das crianças encontram-se outros defeitos congénitos — do coração, dos rins, da coluna, do reto, dos ossos do antebraço. Os médicos chamam a essa combinação associação VACTERL e procuram-na de propósito, não por acaso. É por isso que nos primeiros dias se fazem ecocardiograma, ecografia dos rins e do abdómen, radiografia da coluna e observação do períneo. Saber de um defeito do coração antes da anestesia é fundamental.

A probabilidade de outro filho da mesma família nascer com este defeito é muito pequena. Se os defeitos forem vários ou houver casos parecidos entre familiares, propõe-se à família uma consulta de genética.

Como se chega ao diagnóstico

A confirmação é simples e rápida. Passa-se com cuidado uma sonda fina pelo nariz ou pela boca e tenta-se levá-la ao estômago. Havendo atresia, a sonda encontra o fundo cego a uns dez centímetros e não avança. Depois faz-se uma radiografia: nela vê-se a sonda enrolada na bolsa superior. O ar no estômago e no intestino, nessa mesma radiografia, diz que existe uma fístula entre o troço inferior do esófago e a traqueia; a ausência de ar diz que provavelmente não existe.

A sonda e a radiografia são o exame com que se faz este diagnóstico. A observação, a auscultação dos pulmões e assistir a uma mamada não os substituem, e experimentar dar de beber ao bebé «para ver» é perigoso. O estudo com papa de bário não é preciso quando a atresia é evidente e é arriscado: o contraste iria para as vias respiratórias. Usa-se por vezes noutra situação, quando se procura uma fístula sem atresia; então o exame faz-se de modo especial e sob orientação de um especialista. Antes de operar, o cirurgião pode observar a traqueia por dentro com um broncoscópio, para localizar com exatidão a entrada da fístula.

A operação

Antes da cirurgia o bebé fica nos cuidados intensivos neonatais, levanta-se a cabeceira do berço, coloca-se na bolsa superior um tubo que aspira a saliva de forma contínua e alimenta-se por via venosa.

A operação decorre sob anestesia geral. O cirurgião entra no tórax do lado direito, entre as costelas, ou faz várias incisões pequenas e trabalha com uma câmara se o bebé estiver suficientemente forte. A fístula entre o esófago e a traqueia é laqueada e separada, e as duas pontas do esófago são cosidas uma à outra. Essa sutura chama-se anastomose, e dela depende boa parte do que vem a seguir.

Se a distância entre as pontas for grande, não é possível uni-las de imediato. A cirurgia divide-se então em etapas: faz-se uma gastrostomia, um tubo até ao estômago através da parede do abdómen, para poder alimentar a criança, e esperam-se algumas semanas ou meses para o esófago crescer. Existem ainda técnicas para aproximar as duas pontas. Nos casos mais difíceis o troço em falta é substituído por um segmento de estômago ou de intestino.

As primeiras semanas depois da operação

O bebé fica nos cuidados intensivos, numa incubadora. Conforme o seu estado, pode precisar de:

• um ventilador nos primeiros dias;
• um dreno no tórax para retirar ar e líquido;
• oxigénio;
• analgésicos, que fazem parte normal do tratamento;
• antibióticos.

A alimentação vai primeiro pela veia e depois por uma sonda fina colocada no estômago. Ao fim de cerca de uma semana verifica-se se a sutura está estanque e, se estiver tudo bem, começa-se a alimentar pela boca. A alta costuma chegar quando a criança come pela boca e ganha peso: na maioria das vezes leva de uma a três semanas, e mais tempo quando a correção foi feita por etapas.

A operação tem os seus riscos, explicados de antemão: fuga na zona da sutura, estreitamento da anastomose, reabertura da fístula e, como em qualquer cirurgia, hemorragia e infeção. Cada uma destas situações tem solução, mas pode obrigar a mais uma intervenção.

Em casa: alimentação e sinais de alarme

Aconselha-se alimentar com leite materno ou de fórmula, sem pressa, em posição semi-sentada e com pausas; depois da mamada mantém-se a criança na vertical durante algum tempo e não se deita logo. Os alimentos sólidos introduzem-se mais tarde e com mais cuidado do que o habitual, começando por texturas lisas e homogéneas, porque os pedaços ficam presos na zona da sutura com mais facilidade do que nas outras crianças.

Consulte o médico em breve se a criança se engasga ou tosse em cada refeição, devolve comida por digerir, come pior e mais devagar do que antes, não ganha peso, adoece com frequência de bronquites e pneumonias, ou se lhe surgiu uma tosse alta e semelhante a um latido ou uma respiração ruidosa.

É preciso ajuda imediata, sem esperar por consulta, se a criança fica azul ou mole enquanto come, se a respiração se torna difícil e ruidosa, ou se se engasgou e não consegue engolir sequer a saliva, que lhe escorre da boca. Este último caso significa que um pedaço ficou preso no esófago e tem de ser retirado no hospital. Nessas situações chama-se uma ambulância: na maior parte da Europa o número é o 112.

O que acontece mais tarde

A maioria das crianças cresce e desenvolve-se normalmente depois da operação. Ainda assim, o esófago não fica inteiramente igual ao dos outros, e parte das dificuldades acompanha a pessoa durante anos.

• Estreitamento na zona da sutura. É a consequência mais frequente. Manifesta-se por a comida «parar» e ficar presa, por engasgamentos com alimentos sólidos, por baba abundante e recusa dos pedaços. Trata-se dilatando o ponto estreitado, um procedimento que por vezes tem de se repetir.
• Subida de ácido do estômago para o esófago. Também é frequente; trata-se com a posição, a dieta e medicamentos que baixam a acidez, por vezes com cirurgia. Não deve ficar sem atenção: o refluxo alimenta o estreitamento e irrita as vias respiratórias.
• Traqueomalácia. A parede da traqueia onde estava a fístula é mais mole do que o normal, pelo que a respiração pode ser ruidosa e a tosse alta, parecida com um latido. Costuma melhorar à medida que a criança cresce.
• Bronquites e pneumonias de repetição e acessos de tosse e pieira parecidos com asma.
• Dificuldade em engolir. O esófago empurra pior a comida, por isso mastigar bem, comer devagar e acompanhar a comida com líquido continuam a ser hábitos úteis para toda a vida.

O seguimento por especialistas dura anos e não acaba com a alta. Também os adultos operados em bebés devem ter presente o seu esófago e falar dele aos médicos: muda a forma de tratar a azia e o que fazer quando um pedaço de comida fica preso.

Consulta em linha com o médico

A consulta à distância é cómoda para os pais em todas as fases, exceto a aguda. Antes da cirurgia, para perceber o que significam as palavras de um relatório, como decorre a preparação e o que virá a seguir. Depois da alta, para rever o ritmo das refeições, a subida de peso, quando e como introduzir os sólidos, discutir o tratamento do refluxo e perceber que sinais obrigam a correr e quais podem esperar por uma consulta marcada. A um adulto operado em criança ajuda-se aqui a ler relatórios antigos e a definir uma linha sensata para a azia e para a dificuldade em engolir.

O que não substitui: a observação do recém-nascido, a radiografia, a dilatação do estreitamento, a endoscopia. Se a criança fica azul a comer, respira com dificuldade ou se engasgou e não engole a saliva, é precisa uma ambulância e não uma mensagem.

Este material tem fins informativos e não substitui a consulta médica.