Síndrome de Noonan

A síndrome de Noonan é uma condição presente desde o nascimento em que a alteração de um único gene muda ao mesmo tempo muitas coisas: os traços do rosto, o ritmo de crescimento, a forma de uma válvula do coração, a coagulação do sangue. Não se adquire: está lá desde o início. Aparece de maneiras muito diferentes. Em alguns bebés o conjunto de traços salta à vista já na maternidade; noutros tudo se mantém dentro do habitual até à idade escolar, quando a criança começa a ficar visivelmente para trás dos colegas na estatura. Não é assim tão rara: cerca de um caso em cada mil a dois mil e quinhentos recém-nascidos, com a mesma frequência em rapazes e raparigas e em todos os países. As manifestações variam tanto que na mesma família uma pessoa conhece o diagnóstico desde pequena e outra descobre-o aos quarenta anos, quando o filho é estudado.

De onde vem e a quem se transmite

A causa é uma alteração num dos genes que comandam uma mesma cadeia de sinais dentro da célula. Essa cadeia decide quando a célula se deve dividir e em que se deve transformar, e funciona em todo o organismo ao mesmo tempo: por isso as consequências espalham-se tanto, da forma das pálpebras à espessura do músculo cardíaco. O gene que se altera com mais frequência é o PTPN11, em cerca de metade dos casos; por detrás dos restantes estão SOS1, RAF1, RIT1, KRAS, LZTR1 e alguns mais. As condições aparentadas, causadas por falhas nessa mesma cadeia, são agrupadas numa única família, porque as suas manifestações em parte se sobrepõem.

Saber qual o gene envolvido antecipa algo do que se pode esperar. Com uma alteração do PTPN11 encontra-se mais vezes o estreitamento da válvula pulmonar; com o RAF1, o espessamento do músculo cardíaco. Não é uma sentença nem uma garantia, mas ajuda o médico a decidir de antemão o que vigiar com mais atenção.

A transmissão é dominante: basta uma cópia alterada do gene, recebida de qualquer um dos progenitores, e a probabilidade de a passar a cada filho é de metade. O progenitor portador costuma ter também a síndrome, apenas numa forma tão ligeira que nunca deu por ela. Mas numa parte considerável das crianças a alteração surge de novo, durante a maturação das células reprodutoras, e os pais não a têm; nesse caso o risco de repetição naquela família é muito baixo.

Quem ajuda a distinguir uma situação da outra é o geneticista: a ambos os progenitores é proposta uma análise ao sangue. Se nenhum tem o gene alterado, o risco para o filho seguinte é estimado abaixo de um por cento; se o gene for encontrado, é de metade. A partir daí o consultor percorre com a família as possibilidades, do estudo durante a gravidez à seleção de embriões na fertilização in vitro, dando números exatos em vez de suposições.

O que se nota no aspeto

Cada traço isolado vê-se também em pessoas perfeitamente saudáveis: o que conta é a combinação. Costumam enumerar-se:

• testa alta e larga e pálpebras superiores descaídas;
• maior afastamento entre os olhos, com o canto externo do olho mais baixo do que o interno;
• nariz curto de base larga e raiz achatada;
• orelhas de implantação baixa, rodadas para trás, com hélice espessa;
• maxilar inferior pequeno e sulco marcado sobre o lábio superior;
• pescoço curto, por vezes com pregas de pele dos lados, e linha do cabelo baixa na nuca;
• tórax de forma peculiar, saliente em cima e afundado em baixo, com mamilos muito afastados;
• cabelo encaracolado e áspero, sobrancelhas ralas.

Nos recém-nascidos podem ver-se mãos e pés inchados, que normalizam nos primeiros meses. Com a idade os traços costumam suavizar-se: no adulto são muito menos marcados do que nas fotografias de infância, e muitas vezes já não basta o aspeto para levantar a suspeita.

O coração, aquilo que mais se vigia

A maioria das pessoas com esta síndrome tem alguma malformação cardíaca, e é ela que determina a gravidade do quadro. Quase sempre é uma de três.

• Estreitamento da válvula pulmonar. A válvula por onde o sangue sai do coração para os pulmões não abre por completo e o ventrículo direito trabalha sobrecarregado. Nesta síndrome os folhetos valvulares estão muitas vezes espessados e pouco móveis, e não simplesmente fundidos, pelo que a dilatação com balão através de um cateter resulta pior do que num estreitamento comum e uma parte das pessoas precisa de cirurgia.
• Espessamento do músculo cardíaco. A parede do ventrículo torna-se demasiado espessa e dificulta tanto o enchimento como a expulsão do sangue. Pode surgir na primeira infância ou manifestar-se mais tarde, razão pela qual a vigilância não termina na idade adulta.
• Comunicação entre as aurículas. Se for pequena, por vezes fecha sozinha; se for ampla, sobrecarrega as cavidades direitas e os vasos pulmonares e tem de ser encerrada.

Logo que o diagnóstico é feito realizam-se um ecocardiograma e um eletrocardiograma: nesta síndrome o traçado apresenta alterações bastante características que, por si só, já orientam para ela. Depois os exames repetem-se com a periodicidade que o médico fixa consoante a malformação concreta, e não se abandonam quando a criança cresce. Outra consequência prática: com uma malformação cardíaca convém manter dentes e gengivas em bom estado e avisar o dentista do diagnóstico, porque através de dentes doentes a infeção pode chegar às válvulas.

Crescimento e puberdade

Os bebés nascem com comprimento normal. A diferença em relação aos outros começa a notar-se por volta dos dois anos: a criança cresce, mas mais devagar, e vai descendo abaixo da sua curva. Pesam em parte as dificuldades alimentares do primeiro ano e em parte as características dessa mesma cadeia celular, que deixam o organismo a responder pior à sua própria hormona de crescimento.

A puberdade costuma atrasar-se uns dois anos, e o estirão que a acompanha sai mais fraco do que o habitual ou não chega a acontecer. Sem tratamento, a estatura média dos homens adultos com esta síndrome ronda os 162 cm e a das mulheres os 153 cm, mas a dispersão é grande e muitas pessoas ficam dentro do normal.

Se o crescimento for mesmo escasso, discute-se o tratamento com hormona de crescimento injetável. Começa-se em regra em idade pré-escolar e mantém-se até o crescimento terminar; o resultado final nota-se, mas os centímetros acrescentados não são ilimitados. Há uma condição inegociável: o coração é vigiado durante todo o tratamento, sobretudo se o músculo cardíaco estiver espessado. A decisão é do endocrinologista em conjunto com o cardiologista, e as regras de prescrição diferem de país para país.

O sangue: coagulação e medula

Coagulação. Entre um terço e metade das pessoas com a síndrome coagula pior do que o normal: falta um dos fatores da coagulação ou as plaquetas não funcionam bem. No dia a dia isto traduz-se em nódoas negras fáceis, hemorragias nasais demoradas e menstruações abundantes, mas o que verdadeiramente importa é outra coisa: avisar antes de qualquer operação, de uma extração dentária, do parto e antes de lhe receitarem um medicamento. Os analgésicos anti-inflamatórios não esteroides, o ibuprofeno entre eles, e por maioria de razão a aspirina, atrapalham ainda mais as plaquetas; por isso, com tendência para sangrar, não se tiram do armário «por precaução», combinam-se com o médico. A crianças e adolescentes não se dá aspirina.

Sangue e medula. Alguns lactentes apresentam no primeiro ano um excesso transitório de glóbulos brancos imaturos que se resolve sozinho, mas exige vigilância do hematologista. O risco de leucemia nesta síndrome é ligeiramente acima da média, pelo que o hemograma faz parte das consultas programadas.

Que mais pode estar afetado

Sistema linfático. São possíveis inchaço dos pés e das pernas e acumulação de linfa em redor dos pulmões, que se manifesta por falta de ar. No feto isto por vezes já se vê na ecografia.

Alimentação nos primeiros meses. Sucção fraca, regurgitações e ganho lento de peso são muitas vezes o primeiro problema. Costuma resolver-se até ao ano ou aos dois anos; nos casos graves recorre-se a uma sonda durante alguns meses.

Tónus muscular e motricidade. O tónus está muitas vezes diminuído, pelo que a criança senta-se e anda mais tarde; o trabalho com o fisioterapeuta recupera o atraso.

Olhos e audição. Estrabismo, hipermetropia e astigmatismo, olho preguiçoso; do lado do ouvido, otites repetidas e por vezes uma perda auditiva persistente. Ambos se avaliam cedo, porque deles dependem a linguagem e a aprendizagem.

Testículos e fertilidade. Em muitos rapazes um ou ambos os testículos não descem para o escroto. Nos homens adultos a fertilidade pode estar reduzida; nas mulheres em regra não é afetada.

Rins. De quando em quando surgem particularidades anatómicas — um só rim, por exemplo, ou uma dilatação da pelve renal — descobertas na ecografia.

Aprendizagem. A inteligência situa-se no normal na maioria, embora em média um pouco abaixo da dos colegas. Uma minoria tem dificuldades de aprendizagem, em geral ligeiras; costumam estorvar mais os problemas de atenção, de linguagem e de reconhecimento das emoções.

Distingue-se à parte uma variante com múltiplas manchas castanho-escuras na pele, perda de audição e espessamento do músculo cardíaco: outrora chamava-se síndrome LEOPARD e hoje é considerada a mesma síndrome de Noonan com lentigos múltiplos.

Como se chega ao diagnóstico

O médico compõe primeiro o quadro: traços do rosto, estatura na curva, sopro cardíaco, testículos não descidos, inchaços, história familiar. Só com os traços exteriores não se diagnostica: caras parecidas surgem noutras condições e também por simples herança dos pais.

O que confirma é a análise genética ao sangue, um painel que verifica de uma vez todos os genes conhecidos deste grupo. Importa perceber o seu limite: em cerca de um caso em cinco a alteração não é encontrada em nenhum gene conhecido, e isso não anula o diagnóstico. Se o quadro clínico for convincente, o médico acompanha a pessoa como tendo síndrome de Noonan mesmo com análise negativa.

Confirmado o diagnóstico, pedem-se exames para conhecer a extensão: ecocardiograma e eletrocardiograma, análises da coagulação, ecografia renal, observação oftalmológica, prova de audição e avaliação do desenvolvimento e do desempenho escolar. Parte destes exames repete-se depois com regularidade.

Na gravidez o estudo é proposto se o gene alterado já for conhecido na família ou se a ecografia mostrar achados preocupantes: translucência da nuca aumentada, líquido em redor dos pulmões ou sob a pele, excesso de líquido amniótico. A amostra obtém-se por biopsia das vilosidades coriónicas ou por amniocentese; o risco de perda da gravidez com estas técnicas é baixo, as estimativas atuais falam de frações de um por cento, e o número exato para o seu caso é o médico que o dá. O resultado é discutido com o geneticista, que explica o que foi encontrado e o que daí decorre.

Quando é preciso ajuda imediata

Chame uma ambulância (em Espanha, Itália, Portugal, Polónia e Ucrânia o número é 112) se uma criança ou um adulto com a síndrome apresentar:

• cor azulada ou acinzentada da pele, dos lábios ou da língua; na pele escura vê-se melhor nas palmas e nas plantas;
• respiração difícil e rápida, afundamento dos espaços entre as costelas, gemido no lactente;
• desmaio ou perda de consciência, sobretudo durante o esforço;
• dor no peito ou palpitações fortes ao fazer esforço físico;
• uma hemorragia que não para em vinte minutos, ou sangramento abundante depois de um traumatismo, de uma extração dentária ou de uma operação.

No próprio dia, mas sem ambulância, deve procurar-se o médico se o lactente transpirar e ficar ofegante enquanto mama, se cansar e largar a mama, tiver deixado de ganhar peso ou estiver apagado; se a criança passou a ficar sem ar em esforços que antes tolerava; se surgirem nódoas negras sem pancadas ou as hemorragias durarem mais do que o costume.

Como se acompanha e o que ajuda

Não existe um tratamento único da síndrome: não se trata o gene, tratam-se os problemas concretos, e disso ocupam-se médicos diferentes, pelo que alguém tem de guardar a visão de conjunto, normalmente o pediatra ou o médico de família. A ele convergem o cardiologista, o endocrinologista, o hematologista, o oftalmologista, o otorrinolaringologista, o terapeuta da fala e, se necessário, o cirurgião.

O que se faz depende do achado. Os testículos não descidos operam-se em regra cedo, porque assim são maiores as hipóteses de preservar a fertilidade. Da alimentação e da fala ocupa-se o terapeuta da fala; da motricidade, o fisioterapeuta. Com dificuldades de aprendizagem a maioria das crianças frequenta a escola comum, mas precisa de um plano de apoio escrito: mais tempo nas provas, ajuda com a linguagem, atenção à audição e à visão na sala de aula.

Com os anos costuma ser precisa menos ajuda: os traços suavizam-se, a alimentação regulariza-se, parte dos problemas resolve-se de uma vez por todas. Quase todas as crianças chegam à idade adulta e vivem de forma autónoma. Uma coisa mantém-se constante, a vigilância do coração, e não convém abandoná-la quando a pessoa deixa de ser doente do pediatra.

Consulta em linha

A consulta à distância é cómoda quando o diagnóstico já está feito mas continuam a sobrar perguntas à volta dele. O médico percorre consigo os relatórios e o resultado genético em linguagem simples, ajuda a montar um calendário de vigilância — o que verificar e com que frequência —, explica do que deve avisar o dentista e o cirurgião e indica a que especialista recorrer com a queixa atual, para não andar às voltas. É útil também para os pais que apenas começaram a suspeitar de algo no filho: o médico dirá se vale a pena procurar o geneticista e que exames levar à primeira consulta.

O que a consulta à distância não substitui: a observação física, o ecocardiograma, as análises ao sangue e o próprio teste genético. E perante os sinais da secção sobre ajuda imediata não se escreve ao médico numa conversa: chama-se a ambulância.

Este material tem fins informativos e não substitui a consulta médica.